« L’Accord-cadre est le témoignage de la volonté des pouvoirs publics de comprendre les spécificités du DM »
Entretien avec Eric Le Roy, Directeur général du SNITEM, et François-Régis Moulines, Directeur Affaires publiques et juridiques et de la communication - The 6/1/2012
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Pourquoi signer maintenant
un accord sur les dispositifs médicaux ?
La Loi avait prévu le principe d’un Accord-cadre (art.52
LFSS 2011) qui est un accord de « bonne communication » entre le
Comité et les acteurs du DM. On est aujourd’hui dans un souci de transparence.
Une partie seulement des produits sont à prix administré et relève dans ce
cadre de la liste des produits et prestations remboursables, domaine de
compétence du comité économique des produits de santé (CEPS). Le mérite de
l’Accord-cadre est ainsi de donner de la visibilité, notamment aux fabricants. Tous
n’ont pas l’habitude de négocier avec le CEPS et ont besoin de savoir comment
travailler ; ce qui est difficile sans référentiel. Cela est d’autant plus
important que le secteur compte de nombreuses TPE. Or, le seul élément qui existait
jusque-là était la partie consacrée au DM dans le rapport annuel du CEPS.
L’Accord permet ainsi de poser des définitions, préciser des pratiques, la
doctrine du CEPS et établir le cas
échéant des procédures.
Quelles sont les
mesures phares de l’Accord ?
Il y a quatre principaux chapitres. Tout d’abord, le partage
d’information car Il n’y a actuellement pas de données statistiques exhaustives.
Et il faudra donc veiller sur ce sujet à
la soutenabilité économique pour les opérateurs du secteur.
Le chapitre 2 sur les études post inscription est un grand apport car il pose
par écrit un mécanisme de coordination entre la HAS et le CEPS. Cela dénote une
véritable volonté de pragmatisme pour les dispositifs.
La troisième partie porte sur le cadre conventionnel. Il est
important de donner une lisibilité sur la doctrine et les pratiques du CEPS. A
ce titre, l’Accord est en quelque sorte un mode d’emploi sur la façon de
travailler avec le CEPS.
Vu le nombre de
signataires, la mise en œuvre de l’Accord ne risque-t-elle pas être
difficile ?
L’existence même de l’Accord-cadre montre que la principale difficulté
a été surmontée ; ce qui n’était pas a priori évident il y a un an, avant
le début des négociations.
Cette signature
représentant une première étape historique pour le secteur, comment pourrait
évoluer l’Accord par la suite ?
L’Accord prévoit un Comité de suivi. Nous allons donc voir,
en fonction de la pratique, les points qui mériteront d’évoluer. Au moins une
fois par an, nous aurons une réunion d’évaluation avec toutes les parties
signataires. Tout va cependant dépendre de la façon dont le CEPS va appliquer le
texte en pratique. A ce titre, le SNITEM sera particulièrement vigilant sur
l’équilibre des décisions qui seront prises sur cette base. Cela nécessite en
tout cas une compréhension de notre secteur qui est très
particulier et très varié. Nous ne sommes pas du tout dans les mêmes masses de
volumes que pour le médicament.
De façon générale, il est important de rappeler que l’Accord
s’inscrit dans le cadre de la Loi et des réglementations existantes et ne peut
leur suppléer. Mais, de toute façon, l’intérêt de la démarche est de construire
un dialogue avec le Comité ; ce qui fait de l’Accord un véritable
« gentleman agreement ». Nous l’avons signé car il est propre au
secteur Cet Accord est, selon nous, le
témoignage de la volonté des pouvoirs publics de comprendre les spécificités du DM et ne pas appliquer
brutalement des recettes qui qui ne correspondent pas à la réalité de notre
secteur.
Propos
recueillis par Guillaume Sublet
Accord-cadre sur les DM : « Pour soutenir l’innovation, il reste aujourd’hui nécessaire de travailler à des solutions alternatives»
Entretien avec Frédérique Debroucker, Directeur des Affaires économiques, et Antoine Audry, Directeur des Affaires publiques de Medtronic France - The 6/1/2012
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Pouvez-nous
nous rappeler les raisons de cet Accord historique pour le secteur des
dispositifs médicaux ?
Cet accord s’inscrit dans l’évolution
naturelle du dialogue entre les entreprises du Dispositif Médical et l’Etat. Le
périmètre thérapeutique et de prise en charge du Dispositif Médical évolue très
rapidement et ce secteur d’activité connait donc une croissance assez forte. Il
était somme toute logique que les autorités renforcent encore leur attention
sur cette ligne budgétaire.
Comment se sont
déroulées les négociations, vu notamment le nombre de participants ?
La négociation s’est passée dans de très
bonnes conditions, ce qui est à souligner compte tenu de la diversité des
organisations syndicales autour de la table. Chacun était convaincu que la
démarche se voulait positive et il existait une réelle volonté commune
d’aboutir rapidement à un consensus sur une première version assez précise.
La tentation était forte pour les
pouvoirs publics d’appliquer au Dispositif Médical des recettes qui existaient
déjà dans le domaine du médicament. Le point le plus crucial était donc de
définir un système propre au DM, mais aussi améliorer ce qui se faisait déjà.
Dans ce cadre, Medtronic a été force de
proposition, en parfaite synergie avec le SNITEM et l’ensemble des acteurs qui
devaient être intégrés dans ce processus de création. L’éventail de nos
activités nous permet en effet de donner des éclairages très concrets et
pratiques, notamment sur les études post-inscription. Nous avions déjà un
dialogue ouvert et constructif avec le Comité et nous avons pu aboutir
rapidement à un texte équilibré, intégrant la diversité et la complexité de
notre secteur d’activité.
Quels
sont justement les principaux apports de cet Accord, notamment pour un groupe
comme Medtronic ?
Le principal point d’avancée porte sur
les études post-inscription. Le CEPS souhaitait améliorer la mise en œuvre de
ces études dont le nombre a explosé depuis la mise en place de la LPP en 2000
et qui ont connu de réelles difficultés de mise en œuvre. En l’absence de
système clair, seule la moitié d’entre elles avait pu être réalisée. L’objectif
était de définir un schéma pragmatique et c’est désormais chose faite sur le
papier. Pour la première fois, il existe une vraie procédure de mise en œuvre
des études, avec une concertation HAS/CEPS, des échéances précises et un principe
d’équilibre économique. Ce point, introduit à la demande du Snitem, est
essentiel car il vise à rendre compatible le coût de mise en œuvre de ces
études et les CA des produits pris en charge. L’encadrement est ainsi clarifié.
Il est aussi plus strict puisqu’il introduit des pénalités en cas de manquement.
Soulignons ici l’écoute des pouvoirs publics quant aux problèmes économiques et
de faisabilité de ces études. Il reste bien sûr à évaluer en pratique ce
nouveau dispositif, mais les avancées sont significatives.
Le deuxième point majeur de cet accord
concerne le partage des informations. Des données statistiques additionnelles seront
demandées sur l’accès au marché. Cela ne changera pas fondamentalement notre
façon de travailler car ces données sont déjà collectées via le SNITEM. De
plus, les attentes des autorités restent en accord avec la réalité de nos
marchés car il aurait pu être tentant de s’aligner sur le GERS pour les
médicaments. Par contre, si la volonté est à terme d’obtenir des données très
précises, notamment hospitalières, cela risque de s’avérer en pratique très difficile,
notamment du fait du nombre très élevé de références que compte ce secteur
d’activité.
Avec
de nombreux signataires et des DM de natures différentes, peut-on envisager
une application uniforme de l’Accord ?
Le texte en lui-même est relativement
simple car il pose le principe d’un accord « chapeau ». Mais on ne
peut naturellement pas demander la même chose à un fabriquant d’implant, un
fournisseur de services ou un distributeur de pansements ! Il sera donc crucial
d’adapter la mise en œuvre de l’accord à chacune des situations.
Cet
Accord peut-il être un premier pas vers le même type d’encadrement des tarifs
que pour les médicaments ?
Tout en assurant l’accès aux patients,
le CEPS affiche très clairement ses objectifs et tout particulièrement pour ce
qui concerne la maitrise des dépenses. Les tarifs en général, et celui des lignes
génériques en particulier, sont déjà très encadrés avec une révision régulière pour
chaque catégorie..
Comment
cet Accord s’inscrit par rapport à la recherche de compétitivité des acteurs du
DM ?
En France, la régulation de l’accès et
de la diffusion du Dispositif Médical est particulièrement complexe. La réforme
de la sécurité sanitaire et les dispositions issues de la LFSS pour 2012 vont
encore renforcer ce constat. Ce n’est plus un secret, l’accès aux innovations est
ainsi beaucoup plus rapide en Allemagne.
L’esprit de cet accord cadre, c’est
précisément de fluidifier les procédures et les relations. Seul l’usage nous
dira si cet objectif est atteint. La mise en pratique est en effet toujours le
point critique. On a par exemple perdu beaucoup de temps sur l’application de l’article
L165-1-1du Code de la Sécurité sociale
– dispositif permettant de faciliter l’accès et la diffusion des innovations,
particulièrement adapté aux spécificités du DM - alors même qu’il existait une
réelle volonté politique.
Au final, l’Accord-cadre
apparaît comme l’un des éléments positifs dans un contexte de plus en plus contraint.
Cet environnement pourrait devenir un véritable défi pour la France en termes
d’attractivité. Pour soutenir l’innovation, il reste aujourd’hui nécessaire de
travailler à des solutions alternatives, à l’image de cet article L165-1-1 ou
des dispositions issues du Grand Emprunt. Des choses intéressantes sont d’ores
et déjà à l’étude dans le cadre des travaux constitutifs du prochain CSIS[1], mais aussi au sein de l’ARIIS, en partenariat avec
l’AVIESAN. Nous croyons enfin beaucoup à l’intérêt des Agences Régionales de
Santé pour construire des programmes innovants en réponse aux enjeux de santé
locaux. La diffusion de nouvelles technologies, pratiques et métiers qui
doivent progressivement s’intégrer dans le système de soin passera par l’implication
d’acteurs nouveaux.
Propos recueillis par Guillaume Sublet
Interview with Philippe Gaertner, President of the Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF)" class="titre2">
Interview with Philippe Gaertner, President of the Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF)" class="image" alt=""We need to avoid economic destabilization of the pharmacists"
Interview with Philippe Gaertner, President of the Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF)" class="image">
"We need to avoid economic destabilization of the pharmacists"
Interview with Philippe Gaertner, President of the Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) - The 1/12/2011
Nextep : Où en sont
les mesures envisagées pour faire face à la crise que traversent actuellement
les officines ?
Philippe
Gaertner : Nous avons estimé qu’il était nécessaire de revoir le
mode de rémunération de l’activité. Pour replacer dans le cadre historique, le
système mis en place en 2000 tenait compte de l’augmentation des prix des
médicaments et des volumes, mais n’est plus pertinent avec des prix qui sont désormais à la baisse. Du coup, la marge des
officines se retrouve à l’étal depuis 2006.
En 2011, l’évolution tendancielle
du marché ne compense plus les mesures, prévues notamment dans les PLFSS et qui
aboutissent à un ONDAM négatif pour l’officine. Ainsi, un ONDAM à 2,5% [prévu pour l’an prochain – NDLR] représente
en fait -3% pour l’officine. Le delta est énorme ! On ne peut plus rester
sur ce modèle de marge. D’où la lettre de mission à l’IGAS en début d’année, amenant
aux évolutions prévues à l’article 39 [74 dans la numérotation issue du
vote définitif – NDLR] du PLFSS 2012. Celui-ci apporte notamment
une modification importante de la portée de la convention avec
l’Assurance-maladie avec une marge pouvant être mixte, à la fois basée sur les
prix mais aussi avec une partie d’honoraires. Il est également prévu une sorte
de pendant à la convention médicale avec des possibilités de paiement à la performance
et des objectifs liés aux nouvelles missions du pharmacien.
Cela va se mettre en place
en deux temps : il faut tout d’abord attendre la parution de la Loi puis il
s’agira d’entamer la négociation de la convention début 2012. Les évolutions attendues
doivent permettre d’arrêter la spirale infernale de baisse. Surtout lorsque
l’on voit les nouvelles mesures, notamment dans le PLFSS 2012, sur les
génériques.
Nextep : S’agissant
des génériques, les pharmaciens ont-ils encore un rôle à jouer pour leur
développement ?
Tout à fait. Il existe encore
des marges de manœuvre importantes sur les génériques, et même probablement plus
importantes dans les années qui viennent. Dernièrement, le taux de substitution
a baissé, non par la faute des pharmaciens mais du fait de l’absence de
réaction des pouvoirs publics à la mention non-substituable sur les ordonnances
et à la remise en cause de la qualité du générique, avec une suspicion qui s’est
encore accentuée avec l’affaire du Mediator. Par contre, des molécules
importantes vont prochainement arriver dans le Répertoire. Simplement, il ne
faudra pas casser la dynamique, avec de nouveaux TFR par exemple.
Par ailleurs, la qualité
doit être garantie en amont sur les produits qu’il est possible de substituer.
Sinon, c’est un impact négatif qui rejaillit sur l’ensemble des génériques. De
même pour le non-substituable qui remet implicitement en cause la qualité du
générique. Cela nécessite des mesures coordonnées, notamment de l’UNCAM et de
l’AFSSAPS. En tout cas, l’officine ne peut pas contrer à elle seule l’atmosphère
ambiante de défiance et de doute.
Quant à la potentielle ouverture
du Répertoire, il s’agit avant tout d’une décision politique, pour des raisons
d’économies. Ce que l’on attend, par exemple sur le respiratoire, c’est la
garantie de l’équivalence donnée par l’AFSSAPS.
Nextep : Un peu plus
d’un an après la mise en place des ARS, quelle vision en avez-vous, notamment en termes de coordination ?
S’agissant des ARS, on est
encore dans une phase d’installation, tout particulièrement dans la mise en
place des relations avec les professionnels de santé. Pour les officines, les enjeux
apparaissent moins immédiats, car il n’y a pas de problème de permanence des
soins ni de répartition territoriale. Les officines ne sont donc clairement pas
dans les priorités d’accès aux soins des Agences. Il faudra cependant faire attention
à l’avenir à ne pas déstabiliser le réseau officinal, notamment dans le cadre
de l’émergence de maisons pluridisciplinaires.
Par ailleurs, alors que les
ARS sont censées participer au décloisonnement, les projets sont encore aujourd’hui
essentiellement hospitalo-centrés, même s'ils sont tournés vers la ville. On favorise toujours
l’hôpital par rapport à la ville, ce qui est un vrai problème pour l’activité libérale.
Nextep : Pour revenir
sur les négociations de la convention, qui devraient être le point critique de
l’an prochain, quelles sont vos attentes ?
Ce que l’on veut éviter à
tout prix, c’est la déstabilisation économique de l’officine. Il faut prendre
en compte notre différence. Nous sommes des entreprises et pas simplement des
professionnels de santé et fonctionnons ainsi de manière beaucoup plus
comparable à la radiologie qu’à la médecine libérale. Notre volonté est de
parvenir à la mise en œuvre de la Loi HPST, notamment dans le cadre du pharmacien
correspondant, pour un meilleur suivi et une meilleure observance des
traitements. Nous pouvons ainsi largement participer à l’objectif d’efficience,
à condition de cibler les patients à accompagner car nous ne pourrons pas
accompagner tout le monde.
Par ailleurs, la participation
des réseaux de ville aux EHPAD d’ici 2013 sera un enjeu crucial pour l’officine,
qui ne peut pas se permettre de perdre ce marché. Et il faudra également
réfléchir, de manière connexe, à la place que l’on peut donner aux préparations
des doses administrées qui sont à la fois un enjeu économique et de société.
Propos recueillis par Guillaume Sublet
«Concerning spending, their regulation is necessary but should be efficient»
Interview with Yves Daudigny, Senator and Rapporteur concerning the Social Security Financing Bill for 2012 - The 2/11/2011
Nextep : Dans le contexte actuel
de crise, quelles orientations souhaitez-vous donner au PLFSS 2012 en tant que
Rapporteur ?
Yves Daudigny : Le projet de loi de financement de la sécurité
sociale (PLFSS) annuel porte sur trois exercices. Son examen offre au Parlement
la possibilité de considérer en même temps les tableaux d’équilibre de l’année
précédente – en l’occurrence 2010 –, ceux de l’année en cours et les prévisions
de recettes et les objectifs de dépense pour l’année à venir.
Encore
le terme « d’équilibre » est-il fort mal approprié, s’agissant de
tableaux dont le solde est constamment négatif depuis dix années
successives !
J'entends,
pour ma part, faire un constat de vérité, dans une approche financièrement plus
responsable à l'égard des générations futures, économiquement plus efficace –
parce que les dépenses, c'est aussi bon pour la santé ! -, socialement plus
équilibrée et plus juste.
L'analyse
que je fais de la situation passée et actuelle et des perspectives tracées par
ce PLFSS 2012 diffère en effet largement de celle des ministres auditionnés par
la Commission des affaires sociales.
Ce
budget nous est présenté comme celui du « rétablissement », qui
porterait « la marque du redressement des comptes sociaux », avec un
ONDAM « tenu » pour la première fois. Or la satisfaction affichée
semble quelque peu méconnaître une dette sociale qui sera de 141 milliards
d’euros fin 2011 et qui a plus que doublé depuis 2002 – année où l’ONDAM
n’était effectivement pas tenu mais où les comptes étaient, eux, à l’équilibre.
Est-il
responsable de continuer à accumuler toujours plus de dette sous le tapis de la
CADES et d'en laisser le prix à payer à nos enfants ? Etait-il responsable de
se priver de la garantie des 33 milliards du fonds de réserve des retraites,
qui nous feront défaut en 2020 ? Est-il raisonnable de livrer la dette aux
caprices des marchés comme cela a été fait avec l'augmentation du plafond de
découvert de l'Acoss et le recours aux billets de trésorerie ? Je ne le pense
pas et c'est de cette spirale d'endettement dont nous devons sortir.
Comment
? S'agissant des dépenses, leur maîtrise est tout aussi nécessaire qu'elle doit
être efficace. A l'heure actuelle, l'accumulation des mesures de
déremboursements et franchises est totalement contre-productive comme en
atteste l'augmentation des renoncements aux soins. La dernière augmentation de
la TSCA sur les contrats complémentaires santé "solidaires et
responsables" est exemplaire du transfert finalement opéré sur l'assuré.
De même que l'est l'étouffement financer des structures de soins et d'accompagnement.
Des marges d'économies existent pourtant, à conditions d'appréhender
globalement la santé publique, en premier lieu en termes de prévention et de la
structurer avec et non pas contre les professionnels de santé, ce que les
"machineries administratives" que sont les ARS, telles que mises en
place, n'ont ni les moyens ni pleinement vocation à réaliser.
S'agissant
du choix des ressources, là encore un changement de paradigme s'impose qui doit
substituer à une politique de fonds de tiroirs et d'exonérations improductives
pour la collectivité une juste répartition des contributions : stock-options,
retraites "chapeau", exonération des heures supplémentaires…
Je
rappellerai aussi le principe constitutionnel de sincérité des comptes qui
s'impose au Gouvernement dans l'élaboration de son projet de loi de financement
alors qu'il vient seulement d'être reconnu ce que nul n'ignorait avec l'annonce
de la révision à la baisse des indicateurs de croissance utilisés à la
construction des prévisions.
Nextep : Cette année, l'industrie pharmaceutique est tout
particulièrement mise à contribution ; pensez-vous qu'il existe d'autres
sources de financement qui soient politiquement tenables à quelques mois des
échéances présidentielles et législatives ?
Je
viens d'en tracer partie des lignes. Elles sont politiquement recevables car
elles sont socialement justes et, à cet égard, l'attente de nos concitoyens est
extrêmement forte.
Mais
une politique de vérité, c'est aussi de dire que le stade d'endettement où nous
ont mené les choix – pour ne pas dire les dogmes – des dix dernières années, et
le contexte persistant de crise n'autorisent aucune illusion. Le financement de
la sécurité sociale s'inscrit dans un tout, qui impose, pour sortir du court-termisme
actuel, d'agir sur tous les fronts en même temps : enseignement, environnement,
emploi, justice, fiscalité… qui, tous, interagissent entre eux.
En ce
sens, la refondation de notre protection sociale impose nécessairement une
réforme de notre fiscalité.
Nextep : Quelle peut être la portée du
changement de majorité au Sénat, sachant que l'Assemblée nationale conserve le
dernier mot ?
Le Sénat est un lieu de réflexion. Le
travail que nous entendons poursuivre, quelle qu'en soit l'issue, ne peut être
qu'un apport. C'est aussi un signal fort donné à nos concitoyens qui espèrent,
contrairement à l'antienne d'Etat, qu'une autre politique est encore possible.
Laissez-moi ne citer que l'exemple du
sauvetage de DEXIA : le texte présenté par le Gouvernement a été voté le 19
octobre à l'immense majorité de la Haute assemblée, assorti, à l'initiative des
sénateurs socialistes, des contreparties qui auraient dû être imposées aux
banques dès la mise en œuvre du plan de sauvetage en octobre 2008.
Je proposerai notamment la suppression de l'augmentation
de la TSCA sur les contrats complémentaires santé solidaires, compensée par la
hausse du forfait social : cette suppression est de l'intérêt des personnes
financièrement les plus fragiles, dont les étudiants, dans l'intérêt de la
santé publique en évitant d'augmenter les renoncements ou les retards de soins,
dans l'intérêt des finances sociales en évitant les prises en charges tardives
de pathologies aggravées… L'intérêt général convaincra-t-il ?
Propos recueillis par Guillaume Sublet
Ancien professeur de physique, Yves Daudigny est Sénateur de l’Aisne (depuis
2008) dont il est également le Président du Conseil général. Membre du groupe
socialiste et apparentés, il a été nommé Rapporteur Général de la Commission
des affaires sociales à l’issue des élections sénatoriales partielles de
septembre 2011 qui ont provoqué un changement de majorité au Sénat. A ce titre,
il est notamment en charge du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale
pour 2012 (PLFSS 2012).
« First impact of dereimbursement is an immediate decrease of prescription »
Interview with Dr. Catherine Sermet, Deputy Director of the IRDES - The 14/10/2011
Nextep :
Entre 2002 et 2011, combien de médicaments toujours commercialisés ont été
déremboursés, dans quelles grandes classes thérapeutiques et sur quels critères
?
Catherine Sermet : Tous les médicaments
dont le service médical rendu (SMR) est considéré comme insuffisant par la
Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé devraient, en
théorie, être déremboursés, ainsi que le précise l’article R.163-3 du code de
la Sécurité sociale. La décision finale de dérembourser un médicament est prise
par le ministère de la Santé.
Or, en mars 2011, sur les 486 présentations
de médicaments dont le SMR est insuffisant et qui sont toujours
commercialisées, un peu moins de 76 % ont été effectivement déremboursées (soit
369 présentations) tandis que 24 % restent remboursées, principalement à un
taux de 15 %.
Les médicaments à SMR insuffisant qui ont
été déremboursés se répartissent dans 32 classes thérapeutiques différentes
mais sont principalement concentrées sur la classe des antidiarrhéiques,
anti-inflammatoires et anti-infectieux intestinaux, les vasculoprotecteurs, les
psycholeptiques et les médicaments du rhume et de la toux.
Nextep :
Quels ont été les effets immédiats de ces déremboursements sur l’industrie
pharmaceutique mais aussi en termes d’automédication et de prescriptions
d’autres classes de médicaments ?
La plupart des médicaments visés par les
déremboursements sont encore sur le marché actuellement. Dans l’objectif de
limiter les pertes de part de marché, les laboratoires pharmaceutiques ont en
effet proposé de nouvelles présentations, conditionnées pour la vente en automédication,
accessibles en pharmacie avec ou sans ordonnance et dont les prix sont
librement fixés. Le premier impact d’un déremboursement est une baisse
immédiate de la prescription du médicament concerné. L’automédication peut
prendre le relais de la prescription, mais elle ne compense que très
partiellement la diminution des volumes car les patients doivent supporter la
totalité du prix du médicament. Enfin, les déremboursements se traduisent
fréquemment par des augmentations de prescription d’autres classes
thérapeutiques toujours remboursées, ce qui peut s’interpréter comme un effet
de substitution.
Nextep :
Ces reports sont-ils toujours efficaces en termes de santé publique et ne
remettent-ils pas en cause les économies visées ?
Une étude récente de l’Irdes souligne une
augmentation de la prescription des antitussifs, surprenante sur le plan
médical, survenue de façon concomitante au déremboursement des mucolytiques en
mars 2006 et qui n’a pas pu être attribuée à des événements épidémiologiques ou
à l’apparition de nouveaux médicaments antitussifs. Les antitussifs indiqués en
cas de toux non productive (toux sèche) ne devraient en effet pas être
prescrits à des patients soignés pour des toux grasses qui sont l’indication
des mucolytiques. Par ailleurs, au-delà des considérations de santé publique,
les économies réalisées suite au déremboursement des mucolytiques et
expectorants ont été amoindries compte tenu des effets de reports. L’Irdes
évalue que les économies qui auraient dû être réalisées suite au déremboursement
des mucolytiques et des expectorants sur le seul périmètre des diagnostics
aigus (70,5M€ quatre ans après le déremboursement) sont réduites à 32,5M€ en
raison de l’augmentation de la prescription des antitussifs et des
bronchodilatateurs intervenue concomitamment.
« This is important at the national level to take into account the reality of the situation »
Interview with Bernadette Devictor, President of the French Conference of Health - The 8/9/2011
« La mesure phare de cette convention, c’est le paiement à la performance »
Entretien avec le Dr Christian Jeambrun, président du Syndicat des Médecins Libéraux (SML) - The 3/8/2011
Nextep : Selon vous,
quels sont les points clés de la nouvelle convention qui vient d’être signée avec
l’Assurance-maladie ?
Christian Jeambrun : La mesure phare de cette convention, c’est le
paiement à la performance, une proposition portée par le SML et la CSMF. Les
trois principaux syndicats l’ont signée sans discussion particulière, ce qui
prouve que c’est une bonne mesure. Il
s’agit d’un grand tournant dans le mode de rémunération des médecins, mais il
fallait que cela reste une option. D’ailleurs, le SML a toujours indiqué qu’il
refuserait de signer l’accord si les objectifs accompagnant cette rémunération
étaient rendus obligatoires.
Les mesures concernant le secteur optionnel
sont un autre point positif. Le
SML avait déjà signé le protocole d’accord de 2009 sur le secteur optionnel.
Pendant la période préélectorale, nous avions essayé de porter le projet dans
les cliniques et compris alors que les chirurgiens n’en voulaient pas tel quel.
L’Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM) s’est
engagée dans une lettre à rediscuter de cette question d’ici fin septembre et à
faire aboutir la mise en place du secteur optionnel, en réaménageant certaines
dispositions. Il va falloir relever le plafond des dépassements d’honoraires
pour encourager les praticiens du secteur 2 à opter pour le secteur optionnel :
si on met la barre trop bas, cela n’aura aucun effet incitatif. D’ici la
rentrée, l’Unocam doit donc parvenir à convaincre les complémentaires santé et
les mutuelles.
Troisième mesure phare, les revalorisations
prévues pour les spécialités les plus perdantes, comme la dermatologie, la
pédiatrie ou la psychiatrie. La
SML est fière d’avoir emmené dans les négociations les représentants des
syndicats de ces spécialités. Notre syndicat s’était également donné comme
mission de relayer les revendications de la Médecine à Expertise Particulière.
Et, là encore, c’est un succès puisque, pour la première fois en France, la MEP
est inscrite en tant que telle dans un accord conventionnel. Elle aura ainsi une
commission paritaire réunie au moins deux fois par an et les praticiens ayant
choisi la spécialité de médecine générale peuvent désormais devenir consultants
et utiliser le C2. Autrement dit, c’est la possibilité de continuer à coter un
acte non remboursé à côté d’un acte nomenclaturé.
Nextep : Y a-t-il des points qui vous
semblent problématiques ?
Mon grand motif d’insatisfaction, c’est que
la revalorisation de la consultation ne soit pas au rendez-vous. Nous avions proposé un passage à 25 euros
qui n’a pas été obtenu. Pour l’heure, les politiques restent apparemment sourds
à nos revendications. Ils doivent comprendre que les médecins ont une soif
immense de reconnaissance de leur investissement et de leur travail auprès des
patients. Nous continuerons donc de porter ce combat.
Mon autre déception concerne les spécialités
techniques, qui n’ont pas obtenu
grand-chose, si ce n’est des promesses de réaménagement de la CCAM technique.
Mais je me méfie toujours des promesses. Ces spécialités sont en tout cas les
grandes oubliées de la convention.
Propos recueillis
par Guillaume Sublet
« Les Assises ont raté l’occasion de donner aux pouvoirs publics les outils d’une véritable politique du médicament »
Entretien avec le Pr. Jean-Jacques Zambrowski - The 10/6/2011
Nextep : Pouvez-vous d’abord nous
décrire le climat dans lequel se sont déroulées ces Assises du médicament ?
Jean-Jacques
Zambrowski
: Le climat a été sérieux mais il a également
été complexe. Par ailleurs, le groupe 5 sur la gouvernance a passé beaucoup de
temps à parler de sécurité sanitaire et pharmacovigilance, comme si les
questions posées à l’occasion de l’affaire du Mediator se résumaient à ces
champs. Or, il est clair que, de manière sous-jacente et dans l’esprit du
Ministre, il s’agissait de se demander si globalement notre système est le
mieux profilé pour s’occuper des questions du médicament tout au long de son
cycle de vie. Cette approche me paraît rater l’occasion d’une nécessaire
revisite de notre dispositif dans son ensemble. Le format même du travail ne
paraissait pas adapté à cette problématique, que ce soit en termes de délais, d’organisation
des réunions ou de nombre de participants.
Il aurait fallu remettre à plat le système,
sans faire table rase du passé mais au moins se poser la question. Au moment où
nous avons installé ce système, les problématiques se posaient de manière
différente et à l’évidence il présente aujourd’hui des failles puisqu’un
événement que tout le monde déplore a pu survenir. Il ne s’agit pas de dénoncer
les carences des uns ou des autres mais de se demander ensemble comment faire
pour améliorer et éviter que cela ne se reproduise. Toutes les parties
prenantes (régulateurs, législateurs, producteurs, prescripteurs, patients…)
étaient là mais la méthode utilisée n’a pas permis d’aller jusqu’au bout.
Pour un certain nombre d’entre nous, il
aurait fallu s’interroger sur les instances, les tutelles et les limites de
pouvoir des différentes institutions (HAS, AFSSAPS, InVS…). Est-ce que les
bornages sont bien définis, faut-il laisser perdurer des agences dites
indépendantes opérer côte à côte ? Il aurait été ainsi préférable d’oublier
un moment le système actuel et de se demander quels sont les besoins, quel
dispositif faudrait-il idéalement pour y répondre et avons-nous dans nos
agences des structures capables de prendre en charge ces missions.
Nextep : Quelles orientations ont finalement
été retenues s’agissant de la question de la gouvernance ?
Jean-Jacques
Zambrowski
: Nous sommes partis dans des
réglages de détails corporatistes mais sans réflexion de fond de l’ensemble des
organes de régulation du médicament. Au final, les recommandations se résument
à maintenir, sous réserve d’ajustements, l’architecture d’ensemble du système
d’agences sanitaires. C’est donc un statut quo avec la demande de clarifier les
missions des différentes instances, alors que c’était à mon sens précisément ce
sur quoi nous aurions dû répondre.
Les Assises ont ainsi pêché par
faute de temps et faute de moyens. Peut-être était-il urgent de ne pas se
précipiter à apporter une réaction à la triste affaire du benfluorex. Car,
justement, celle-ci est probablement due au fait que les responsabilités et les
articulations entre les uns et les autres n’étaient pas bien posées. Les
acteurs ont opéré à l’intérieur de leurs champs de compétence ; qui
n’étaient sans doute pas suffisamment bien définis. Par exemple, était-il
normal que l’Assurance-maladie rembourse un antidiabétique pour des
patients qui n’étaient manifestement pas diabétiques ? Etait-il possible de le
savoir ? N’y a-t-il pas moyen d’utiliser les moyens informatiques
d’aujourd’hui au service du bon usage ?
Nextep : Cela revient donc à redonner
la main au Ministre et ses conseillers pour élaborer le projet de
réforme ?
Jean-Jacques
Zambrowski
: Tout à fait. Je regrette que
l’occasion n’ait pas été utilisée pour donner aux pouvoirs publics les outils
d’une véritable politique du médicament. Le problème réside dans le format
choisi pour ces Assises qui n’a pas permis de travailler sur les besoins du
futur et répondre aux exigences du Ministre qui étaient de donner à notre pays
les moyens d’une politique du médicament.
Ma suggestion serait de ne pas laisser les
seuls services du Ministère plancher sur la refonte totale du système. Il me
semblerait ainsi opportun de prévoir un groupe ad hoc pour prolonger le travail
amorcé et aider les services dans cette réflexion de fond. Il est en tout cas
important de prendre quelques mois de plus, quitte à dépasser l’échéance du
PLFSS, afin de ne pas sortir un texte dans l’urgence, avant d’être prêt.
Propos
recueillis par Guillaume Sublet
Le Pr. Jean-Jacques Zambrowski est
médecin hospitalier et enseignant universitaire. Praticien qualifié en Médecine
Interne, il exerce son activité clinique au CHU Bichat (AP-HP). Ses
activités académiques portent sur les politiques et l’économie de la santé,
plus particulièrement sur l'organisation des systèmes de santé, le coût de la
santé et l’économie des médicaments et dispositifs médicaux. C'est sur ces
matières que portent ses enseignements et ses travaux de recherche au sein de
l’Université Paris Descartes. Ses travaux récents portent en particulier sur la
prise en charge des pathologies les plus lourdes, ainsi que sur l'optimisation
des composantes organisationnelles et économiques des réformes en cours dans le
système de soins, en France et dans le monde.
Jean-Jacques Zambrowski assure régulièrement sur ces sujets des missions de
coopération, d’échanges, de médiation et de conseil auprès d'instances
gouvernementales, ou professionnelles françaises, européennes et étrangères Il
est membre de l’Advisory Board de Nextep.
