Opinion Santé Nextep

« For studies and clinical research, in public health, we need to get data »

Interview with Christian Babusiaux, President of the Institut des Données de Santé (French institute on health data) - The 1/2/2012

Quelle est la portée de l’arrêté qui vient de paraître (le 22 janvier 2012) ?

Pour les études et la recherche en santé publique, il faut pouvoir disposer de données. Or, certaines bases sont si difficiles d'accès que bon nombre de chercheurs jettent l'éponge. L’arrêté permet l’approbation d’un protocole signé le 2 février 2011 et étend les obligations du SNIIR-AM. Jusqu’ici conservées deux ans plus l’année en cours, les données - qui portent sur le remboursement de l’ensemble des Français - seront désormais archivées pendant dix années supplémentaires. Il s’agit d’une avancée importante en matière d’épidémiologie.

Selon la même logique, l’Institut de veille sanitaire (InVS) a désormais accès aux données individuelles anonymisées du SNIIR-AM. Les statistiques agrégées seront quant à elles accessibles aux structures membres de l’Institut du développement social, aux agences sanitaires, à certains instituts de recherche ainsi qu’aux ARS.

De surcroit, les complémentaires santé qui participent au projet Monaco - qui vise à apparier des prestations remboursables par les organismes d’Assurance maladie complémentaire et celles des régimes d’Assurance maladie obligatoire et combinant à la fois les soins ambulatoires et hospitaliers - disposent désormais d’un accès aux données « anonymisées » de santé.

Le projet Monaco, qui s’intéresse à une cohorte de 2 500 à 3 000 patients, est en phase expérimentale jusqu’à la fin du premier semestre 2012. Se posera alors à l’issue de cette période, d’une part, la question de l’exploitation utile des données ainsi rapprochées et, d’autre part, celles de la généralisation et de l’utilisation courante de l’outil. Inéluctablement donc, le débat de l’accès des complémentaires aux données se posera.

Cela est l’aboutissement de l’expérimentation que vous avez initiée en 2003 ; pouvez-vous nous rappeler quels en étaient les principes ?

Nombreuses complémentaires santé réclamaient de longue date l’accès aux données relatives à la consommation de produits de santé, jusqu’alors réservées à l’Assurance-maladie. Il était impossible de leur accorder l’accès à ces données sans le consentement du patient. J’ai donc effectué, à la demande de Jean-François Mattei, un rapport préconisant deux voies d’action, qui ont toutes les deux été testées : la télétransmission de données anonymisées et la présentation d’une carte spécifique en officine autorisant la télétransmission des données.

Le concept va au-delà de ne plus considérer les mutuelles comme des payeurs aveugles. L’objectif de est au final de permettre aux complémentaires santé de proposer des contrats adaptés aux besoins des patients. Une offre adaptée devrait infléchir à moyen ou long terme les pratiques des patients et améliorera leur santé. Mais il est encore beaucoup trop tôt pour déduire l’impact sur la consommation, de médicaments comme d’autres produits de santé.

Mais, aujourd’hui, on est sur quelque chose d’encore plus global. En effet, quand on constate l’extraordinaire insuffisance des études épidémiologiques, l’insuffisance extrême des systèmes de veille sanitaire et la méconnaissance dans la prise en charge des patients, le tout exacerbé par des crises comme celle du Mediator, on voit bien qu’il y a un énorme besoin de connaissances.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

Accord-cadre sur les DM : « Mieux vaut être dedans que dehors »

Entretien avec André Tanti, Vice-président du CEPS - The 6/1/2012

L’Accord-cadre sur les dispositifs médicaux a été signé le 16 décembre dernier, peut-on dire que cela est historique et comment cela s’est-il déroulé ?

Il s’agit en effet du premier du genre. Depuis 17 ans, un accord-cadre existe et a été renouvelé dans le domaine du médicament. Deuxième caractéristique majeure : pour le médicament, il n’y a qu’un seul interlocuteur : le LEEM[1]. En revanche, dans le domaine du DM, compte tenue de la diversité des acteurs et des syndicats, ce ne sont pas moins de 26 signataires qui sont impliqués. Et certains pourraient encore utiliser un article qui permet d’intégrer l’Accord en cours de route.

Le texte a été négocié entre fin mars et début septembre 2011 avec 13 organisations, qui concernaient surtout des produits avec beaucoup de lignes dans la LPP (liste des produits et prestations) ou impliquant des montants importants de remboursements. Cette première phase était quasiment bouclée au 7 septembre et nous avons ensuite pris contact avec une vingtaine d’autres organisations sur cette base, dont la quasi-totalité a adhéré.

Pour rappel, la prévision d’un accord sur les DM a été décidée dans la LFSS 2011 et a donc réussi à être signé dans l’année. Il s’agit donc d’une bonne performance.

Vue justement la multiplicité et la diversité des signataires, une application uniforme est-elle possible ?

Le challenge de départ était de signer un seul accord avec l’ensemble des parties. En fonction de la situation de chacun, il y aura un impact plus ou moins fort selon les articles.

En tout cas, une chose est claire : mieux vaut être dedans que dehors, même pour ceux qui ne sont pas directement concernés aujourd’hui.

Quelles sont les principales avancées apportées par cet accord ?

Tout d’abord, les tarifs faisaient l’objet de beaucoup de discussions et on a trouvé une modalité pour faire fonctionner un système dans lequel on met des prix limites de vente mais sans prix de cession fixe. Ensuite il s’agira de faire de l’observation du marché.

On peut également souligner de grandes avancées s’agissant des études post-inscription ; un point sur lequel l’Accord se révèle véritablement innovant. Il est d’ailleurs probable que le principe soit repris dans la prochaine révision de l’Accord-cadre sur les médicaments[2]. Tout le monde se plaignait que les études ne se faisaient pas. On a fait en sorte que cela soit possible, notamment via une concertation pilotée par le Comité. Il suffit parfois de mettre quelques gouttes d’huile dans les rouages pour que la machine reparte. La HAS et sa CNEDIMTS (Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé) ne sont pas signataires mais il y a eu une vraie concertation sur la rédaction et elles étaient mêmes présentes lors de la signature pour apporter leur caution. Cela ne portera pas atteinte à l’indépendance de la HAS qui peut toujours prendre ses décisions de façon autonome. Simplement, quand ils demanderont des études pour pouvoir juger un produit, c’est le CEPS qui contractualisera les études et qui aura la capacité de sanctionner en cas de non-réalisation. Il y avait un vrai besoin de se comprendre entre les 3 parties concernées (HAS, CEPS et entreprise) et l’accord y répond, en permettant notamment d’éviter de mauvaises interprétations sur la demande de la CNEDIMTS. Cela va enlever beaucoup d’incertitudes sur la compréhension de l’étude, y compris au niveau industriel. Et il y aura davantage de visibilité sur les potentielles sanctions.

Sinon, le premier chapitre est également intéressant puisqu’il vise à avoir de meilleurs échanges d’informations. Nous nous sommes ainsi donnés un an pour réaliser une base de données sur les DM. Il ne s’agira pas de s’aligner sur le GERS qui a été au départ constitué par les laboratoires pharmaceutiques pour des intérêts propres. Mais cela coûte très cher et les industriels du DM n’ont pas forcément les moyens ni d’intérêt à avoir des données aussi précises. Par ailleurs, nous avons de plus en plus d’informations de la CNAM. Aujourd’hui, on a donc surtout besoin d’avoir des informations sur les marchés réels. Il y a notamment tout une partie des DM sur laquelle on a une grande ignorance du fait qu’ils ne sont pas directement remboursés par la Sécurité sociale. C’est notamment le cas pour tous ceux qui relèvent des achats hospitaliers. La base va donc dépendre de l’objectif final mais aussi de ce que pourront vouloir les entreprises.

Cela va-t-il permettre de répondre à la volonté de connaître davantage le secteur du DM, exprimée dans le cadre de la Loi de sécurité sanitaire ?

Déjà, la négociation de l’accord a permis d’établir un dialogue plus important avec les représentants des entreprises. Les Assises du médicament et la Loi « Mediator » appellent effectivement à avoir une meilleure connaissance sur ce secteur. Mais il n’est pas sûr que le prochain Mediator sera un DM, contrairement à ce que certains proclament. En tout cas, il n’y a pas plus de raisons que pour un autre produit. Que ce soit sur Mediator ou s’agissant des prothèses mammaires PIP, il s’agissait a priori une fraude. Il faut que la Loi sur la sécurité sanitaire permette de lutter davantage contre ce type de pratiques.

Quelles pourraient être les suites de l’Accord. S’agit-il d’un premier pas vers un encadrement plus poussé des tarifs ?

Il faut d’abord rappeler que, pour un médicament, les marges sont fixées ; ce qui n’est pas le cas des DM où ces règles n’existent pas. Aujourd’hui, il existe certains prix limites de vente dans la LPP mais très peu de prix de cession fixes. Nous avons trouvé un équilibre avec les fabricants et les pharmaciens dans l’article 26 de l’Accord. Celui-ci permet notamment de prévoir des prestations de services associés aux dispositifs, y compris au niveau des pharmaciens (ex : formation du patient, impacté directement dans le tarif fixé). Il faut par ailleurs faire attention à ce que les baisses de tarifs ne génèrent pas de reste à charge trop important pour le patient. Cela devrait donc passer par des prix limites de vente puis une phase d’observation, notamment sur les marges, comme cela est fait depuis 2 ans sur la nutrition par exemple. Il n’est donc pas prévu de généraliser des prix de cession fixes mais plutôt de construire des objectifs.

S’agissant des produits remboursables, une étude IGAS de novembre 2010 montrait que cette enveloppe qui ne représentait pas grand-chose il y a 15 ans, connaît la plus forte croissance et représente aujourd’hui 7 à 8%. Il faut donc se pencher sur les raisons de cette croissance et tenter d’identifier les dépenses inutiles. Par exemple, les dépenses de maintien à domicile, qui ne sont pas toujours compensées par une baisse au niveau des hôpitaux.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

[1] Les Entreprises du Médicament – Syndicat nationale de l’industrie pharmaceutique en France.

[2] Celui-ci arrive à échéance au 31 décembre 2012 et devrait donc être renégocié entre le LEEM et le CEPS dans le courant de l’année.

« L’Accord-cadre est le témoignage de la volonté des pouvoirs publics de comprendre les spécificités du DM »

Entretien avec Eric Le Roy, Directeur général du SNITEM, et François-Régis Moulines, Directeur Affaires publiques et juridiques et de la communication - The 6/1/2012

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Entretien avec André Tanti, Vice-président du CEPS

Entretien avec Eric Le Roy, Directeur général du SNITEM, et François-Régis Moulines, Directeur Affaires publiques et juridiques et de la communication

Pouvez-nous nous rappeler les raisons de cet Accord historique pour le secteur des dispositifs médicaux ?

Cet accord s’inscrit dans l’évolution naturelle du dialogue entre les entreprises du Dispositif Médical et l’Etat. Le périmètre thérapeutique et de prise en charge du Dispositif Médical évolue très rapidement et ce secteur d’activité connait donc une croissance assez forte. Il était somme toute logique que les autorités renforcent encore leur attention sur cette ligne budgétaire.

Comment se sont déroulées les négociations, vu notamment le nombre de participants ?

La négociation s’est passée dans de très bonnes conditions, ce qui est à souligner compte tenu de la diversité des organisations syndicales autour de la table. Chacun était convaincu que la démarche se voulait positive et il existait une réelle volonté commune d’aboutir rapidement à un consensus sur une première version assez précise.

La tentation était forte pour les pouvoirs publics d’appliquer au Dispositif Médical des recettes qui existaient déjà dans le domaine du médicament. Le point le plus crucial était donc de définir un système propre au DM, mais aussi améliorer ce qui se faisait déjà.

Dans ce cadre, Medtronic a été force de proposition, en parfaite synergie avec le SNITEM et l’ensemble des acteurs qui devaient être intégrés dans ce processus de création. L’éventail de nos activités nous permet en effet de donner des éclairages très concrets et pratiques, notamment sur les études post-inscription. Nous avions déjà un dialogue ouvert et constructif avec le Comité et nous avons pu aboutir rapidement à un texte équilibré, intégrant la diversité et la complexité de notre secteur d’activité.

Quels sont justement les principaux apports de cet Accord, notamment pour un groupe comme Medtronic ?

Le principal point d’avancée porte sur les études post-inscription. Le CEPS souhaitait améliorer la mise en œuvre de ces études dont le nombre a explosé depuis la mise en place de la LPP en 2000 et qui ont connu de réelles difficultés de mise en œuvre. En l’absence de système clair, seule la moitié d’entre elles avait pu être réalisée. L’objectif était de définir un schéma pragmatique et c’est désormais chose faite sur le papier. Pour la première fois, il existe une vraie procédure de mise en œuvre des études, avec une concertation HAS/CEPS, des échéances précises et un principe d’équilibre économique. Ce point, introduit à la demande du Snitem, est essentiel car il vise à rendre compatible le coût de mise en œuvre de ces études et les CA des produits pris en charge. L’encadrement est ainsi clarifié. Il est aussi plus strict puisqu’il introduit des pénalités en cas de manquement. Soulignons ici l’écoute des pouvoirs publics quant aux problèmes économiques et de faisabilité de ces études. Il reste bien sûr à évaluer en pratique ce nouveau dispositif, mais les avancées sont significatives.

Le deuxième point majeur de cet accord concerne le partage des informations. Des données statistiques additionnelles seront demandées sur l’accès au marché. Cela ne changera pas fondamentalement notre façon de travailler car ces données sont déjà collectées via le SNITEM. De plus, les attentes des autorités restent en accord avec la réalité de nos marchés car il aurait pu être tentant de s’aligner sur le GERS pour les médicaments. Par contre, si la volonté est à terme d’obtenir des données très précises, notamment hospitalières, cela risque de s’avérer en pratique très difficile, notamment du fait du nombre très élevé de références que compte ce secteur d’activité.

Avec de nombreux signataires et des DM de natures différentes, peut-on envisager une application uniforme de l’Accord ?

Le texte en lui-même est relativement simple car il pose le principe d’un accord « chapeau ». Mais on ne peut naturellement pas demander la même chose à un fabriquant d’implant, un fournisseur de services ou un distributeur de pansements ! Il sera donc crucial d’adapter la mise en œuvre de l’accord à chacune des situations.

Cet Accord peut-il être un premier pas vers le même type d’encadrement des tarifs que pour les médicaments ?

Tout en assurant l’accès aux patients, le CEPS affiche très clairement ses objectifs et tout particulièrement pour ce qui concerne la maitrise des dépenses. Les tarifs en général, et celui des lignes génériques en particulier, sont déjà très encadrés avec une révision régulière pour chaque catégorie..

Comment cet Accord s’inscrit par rapport à la recherche de compétitivité des acteurs du DM ?

En France, la régulation de l’accès et de la diffusion du Dispositif Médical est particulièrement complexe. La réforme de la sécurité sanitaire et les dispositions issues de la LFSS pour 2012 vont encore renforcer ce constat. Ce n’est plus un secret, l’accès aux innovations est ainsi beaucoup plus rapide en Allemagne.

L’esprit de cet accord cadre, c’est précisément de fluidifier les procédures et les relations. Seul l’usage nous dira si cet objectif est atteint. La mise en pratique est en effet toujours le point critique. On a par exemple perdu beaucoup de temps sur l’application de l’article L165-1-1 du Code de la Sécurité sociale – dispositif permettant de faciliter l’accès et la diffusion des innovations, particulièrement adapté aux spécificités du DM - alors même qu’il existait une réelle volonté politique.

Au final, l’Accord-cadre apparaît comme l’un des éléments positifs dans un contexte de plus en plus contraint. Cet environnement pourrait devenir un véritable défi pour la France en termes d’attractivité. Pour soutenir l’innovation, il reste aujourd’hui nécessaire de travailler à des solutions alternatives, à l’image de cet article L165-1-1 ou des dispositions issues du Grand Emprunt. Des choses intéressantes sont d’ores et déjà à l’étude dans le cadre des travaux constitutifs du prochain CSIS[1], mais aussi au sein de l’ARIIS, en partenariat avec l’AVIESAN. Nous croyons enfin beaucoup à l’intérêt des Agences Régionales de Santé pour construire des programmes innovants en réponse aux enjeux de santé locaux. La diffusion de nouvelles technologies, pratiques et métiers qui doivent progressivement s’intégrer dans le système de soin passera par l’implication d’acteurs nouveaux.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

[1] Conseil stratégique des Industries de Santé, qui doit se réunir à nouveau fin janvier.

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Interview with Philippe Gaertner, President of the Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) - The 1/12/2011

Nextep : Où en sont les mesures envisagées pour faire face à la crise que traversent actuellement les officines ?

Philippe Gaertner : Nous avons estimé qu’il était nécessaire de revoir le mode de rémunération de l’activité. Pour replacer dans le cadre historique, le système mis en place en 2000 tenait compte de l’augmentation des prix des médicaments et des volumes, mais n’est plus pertinent avec des prix qui sont désormais à la baisse. Du coup, la marge des officines se retrouve à l’étal depuis 2006.

En 2011, l’évolution tendancielle du marché ne compense plus les mesures, prévues notamment dans les PLFSS et qui aboutissent à un ONDAM négatif pour l’officine. Ainsi, un ONDAM à 2,5% [prévu pour l’an prochain – NDLR] représente en fait -3% pour l’officine. Le delta est énorme ! On ne peut plus rester sur ce modèle de marge. D’où la lettre de mission à l’IGAS en début d’année, amenant aux évolutions prévues à l’article 39 [74 dans la numérotation issue du vote définitif – NDLR] du PLFSS 2012. Celui-ci apporte notamment une modification importante de la portée de la convention avec l’Assurance-maladie avec une marge pouvant être mixte, à la fois basée sur les prix mais aussi avec une partie d’honoraires. Il est également prévu une sorte de pendant à la convention médicale avec des possibilités de paiement à la performance et des objectifs liés aux nouvelles missions du pharmacien.

Cela va se mettre en place en deux temps : il faut tout d’abord attendre la parution de la Loi puis il s’agira d’entamer la négociation de la convention début 2012. Les évolutions attendues doivent permettre d’arrêter la spirale infernale de baisse. Surtout lorsque l’on voit les nouvelles mesures, notamment dans le PLFSS 2012, sur les génériques.

Nextep : S’agissant des génériques, les pharmaciens ont-ils encore un rôle à jouer pour leur développement ?

Tout à fait. Il existe encore des marges de manœuvre importantes sur les génériques, et même probablement plus importantes dans les années qui viennent. Dernièrement, le taux de substitution a baissé, non par la faute des pharmaciens mais du fait de l’absence de réaction des pouvoirs publics à la mention non-substituable sur les ordonnances et à la remise en cause de la qualité du générique, avec une suspicion qui s’est encore accentuée avec l’affaire du Mediator. Par contre, des molécules importantes vont prochainement arriver dans le Répertoire. Simplement, il ne faudra pas casser la dynamique, avec de nouveaux TFR par exemple.

Par ailleurs, la qualité doit être garantie en amont sur les produits qu’il est possible de substituer. Sinon, c’est un impact négatif qui rejaillit sur l’ensemble des génériques. De même pour le non-substituable qui remet implicitement en cause la qualité du générique. Cela nécessite des mesures coordonnées, notamment de l’UNCAM et de l’AFSSAPS. En tout cas, l’officine ne peut pas contrer à elle seule l’atmosphère ambiante de défiance et de doute.

Quant à la potentielle ouverture du Répertoire, il s’agit avant tout d’une décision politique, pour des raisons d’économies. Ce que l’on attend, par exemple sur le respiratoire, c’est la garantie de l’équivalence donnée par l’AFSSAPS.

Nextep : Un peu plus d’un an après la mise en place des ARS, quelle vision en avez-vous, notamment en termes de coordination ?

S’agissant des ARS, on est encore dans une phase d’installation, tout particulièrement dans la mise en place des relations avec les professionnels de santé. Pour les officines, les enjeux apparaissent moins immédiats, car il n’y a pas de problème de permanence des soins ni de répartition territoriale. Les officines ne sont donc clairement pas dans les priorités d’accès aux soins des Agences. Il faudra cependant faire attention à l’avenir à ne pas déstabiliser le réseau officinal, notamment dans le cadre de l’émergence de maisons pluridisciplinaires.

Par ailleurs, alors que les ARS sont censées participer au décloisonnement, les projets sont encore aujourd’hui essentiellement hospitalo-centrés, même s'ils sont tournés vers la ville. On favorise toujours l’hôpital par rapport à la ville, ce qui est un vrai problème pour l’activité libérale.

Nextep : Pour revenir sur les négociations de la convention, qui devraient être le point critique de l’an prochain, quelles sont vos attentes ?

Ce que l’on veut éviter à tout prix, c’est la déstabilisation économique de l’officine. Il faut prendre en compte notre différence. Nous sommes des entreprises et pas simplement des professionnels de santé et fonctionnons ainsi de manière beaucoup plus comparable à la radiologie qu’à la médecine libérale. Notre volonté est de parvenir à la mise en œuvre de la Loi HPST, notamment dans le cadre du pharmacien correspondant, pour un meilleur suivi et une meilleure observance des traitements. Nous pouvons ainsi largement participer à l’objectif d’efficience, à condition de cibler les patients à accompagner car nous ne pourrons pas accompagner tout le monde.

Par ailleurs, la participation des réseaux de ville aux EHPAD d’ici 2013 sera un enjeu crucial pour l’officine, qui ne peut pas se permettre de perdre ce marché. Et il faudra également réfléchir, de manière connexe, à la place que l’on peut donner aux préparations des doses administrées qui sont à la fois un enjeu économique et de société.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

«Concerning spending, their regulation is necessary but should be efficient»

Interview with Yves Daudigny, Senator and Rapporteur concerning the Social Security Financing Bill for 2012 - The 2/11/2011

Nextep : Dans le contexte actuel de crise, quelles orientations souhaitez-vous donner au PLFSS 2012 en tant que Rapporteur ?

Yves Daudigny : Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) annuel porte sur trois exercices. Son examen offre au Parlement la possibilité de considérer en même temps les tableaux d’équilibre de l’année précédente – en l’occurrence 2010 –, ceux de l’année en cours et les prévisions de recettes et les objectifs de dépense pour l’année à venir.

Encore le terme « d’équilibre » est-il fort mal approprié, s’agissant de tableaux dont le solde est constamment négatif depuis dix années successives !

J'entends, pour ma part, faire un constat de vérité, dans une approche financièrement plus responsable à l'égard des générations futures, économiquement plus efficace – parce que les dépenses, c'est aussi bon pour la santé ! -, socialement plus équilibrée et plus juste.

L'analyse que je fais de la situation passée et actuelle et des perspectives tracées par ce PLFSS 2012 diffère en effet largement de celle des ministres auditionnés par la Commission des affaires sociales.

Ce budget nous est présenté comme celui du « rétablissement », qui porterait « la marque du redressement des comptes sociaux », avec un ONDAM « tenu » pour la première fois. Or la satisfaction affichée semble quelque peu méconnaître une dette sociale qui sera de 141 milliards d’euros fin 2011 et qui a plus que doublé depuis 2002 – année où l’ONDAM n’était effectivement pas tenu mais où les comptes étaient, eux, à l’équilibre.

Est-il responsable de continuer à accumuler toujours plus de dette sous le tapis de la CADES et d'en laisser le prix à payer à nos enfants ? Etait-il responsable de se priver de la garantie des 33 milliards du fonds de réserve des retraites, qui nous feront défaut en 2020 ? Est-il raisonnable de livrer la dette aux caprices des marchés comme cela a été fait avec l'augmentation du plafond de découvert de l'Acoss et le recours aux billets de trésorerie ? Je ne le pense pas et c'est de cette spirale d'endettement dont nous devons sortir.

Comment ? S'agissant des dépenses, leur maîtrise est tout aussi nécessaire qu'elle doit être efficace. A l'heure actuelle, l'accumulation des mesures de déremboursements et franchises est totalement contre-productive comme en atteste l'augmentation des renoncements aux soins. La dernière augmentation de la TSCA sur les contrats complémentaires santé "solidaires et responsables" est exemplaire du transfert finalement opéré sur l'assuré. De même que l'est l'étouffement financer des structures de soins et d'accompagnement. Des marges d'économies existent pourtant, à conditions d'appréhender globalement la santé publique, en premier lieu en termes de prévention et de la structurer avec et non pas contre les professionnels de santé, ce que les "machineries administratives" que sont les ARS, telles que mises en place, n'ont ni les moyens ni pleinement vocation à réaliser.

S'agissant du choix des ressources, là encore un changement de paradigme s'impose qui doit substituer à une politique de fonds de tiroirs et d'exonérations improductives pour la collectivité une juste répartition des contributions : stock-options, retraites "chapeau", exonération des heures supplémentaires…

Je rappellerai aussi le principe constitutionnel de sincérité des comptes qui s'impose au Gouvernement dans l'élaboration de son projet de loi de financement alors qu'il vient seulement d'être reconnu ce que nul n'ignorait avec l'annonce de la révision à la baisse des indicateurs de croissance utilisés à la construction des prévisions.

Nextep : Cette année, l'industrie pharmaceutique est tout particulièrement mise à contribution ; pensez-vous qu'il existe d'autres sources de financement qui soient politiquement tenables à quelques mois des échéances présidentielles et législatives ?

Je viens d'en tracer partie des lignes. Elles sont politiquement recevables car elles sont socialement justes et, à cet égard, l'attente de nos concitoyens est extrêmement forte.

Mais une politique de vérité, c'est aussi de dire que le stade d'endettement où nous ont mené les choix – pour ne pas dire les dogmes – des dix dernières années, et le contexte persistant de crise n'autorisent aucune illusion. Le financement de la sécurité sociale s'inscrit dans un tout, qui impose, pour sortir du court-termisme actuel, d'agir sur tous les fronts en même temps : enseignement, environnement, emploi, justice, fiscalité… qui, tous, interagissent entre eux.

En ce sens, la refondation de notre protection sociale impose nécessairement une réforme de notre fiscalité.

Nextep : Quelle peut être la portée du changement de majorité au Sénat, sachant que l'Assemblée nationale conserve le dernier mot ?

Le Sénat est un lieu de réflexion. Le travail que nous entendons poursuivre, quelle qu'en soit l'issue, ne peut être qu'un apport. C'est aussi un signal fort donné à nos concitoyens qui espèrent, contrairement à l'antienne d'Etat, qu'une autre politique est encore possible.

Laissez-moi ne citer que l'exemple du sauvetage de DEXIA : le texte présenté par le Gouvernement a été voté le 19 octobre à l'immense majorité de la Haute assemblée, assorti, à l'initiative des sénateurs socialistes, des contreparties qui auraient dû être imposées aux banques dès la mise en œuvre du plan de sauvetage en octobre 2008.

Je proposerai notamment la suppression de l'augmentation de la TSCA sur les contrats complémentaires santé solidaires, compensée par la hausse du forfait social : cette suppression est de l'intérêt des personnes financièrement les plus fragiles, dont les étudiants, dans l'intérêt de la santé publique en évitant d'augmenter les renoncements ou les retards de soins, dans l'intérêt des finances sociales en évitant les prises en charges tardives de pathologies aggravées… L'intérêt général convaincra-t-il ?

Propos recueillis par Guillaume Sublet

Ancien professeur de physique, Yves Daudigny est Sénateur de l’Aisne (depuis 2008) dont il est également le Président du Conseil général. Membre du groupe socialiste et apparentés, il a été nommé Rapporteur Général de la Commission des affaires sociales à l’issue des élections sénatoriales partielles de septembre 2011 qui ont provoqué un changement de majorité au Sénat. A ce titre, il est notamment en charge du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2012 (PLFSS 2012).

« First impact of dereimbursement is an immediate decrease of prescription »

Interview with Dr. Catherine Sermet, Deputy Director of the IRDES - The 14/10/2011

Nextep : Entre 2002 et 2011, combien de médicaments toujours commercialisés ont été déremboursés, dans quelles grandes classes thérapeutiques et sur quels critères ?

Catherine Sermet : Tous les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est considéré comme insuffisant par la Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé devraient, en théorie, être déremboursés, ainsi que le précise l’article R.163-3 du code de la Sécurité sociale. La décision finale de dérembourser un médicament est prise par le ministère de la Santé.

Or, en mars 2011, sur les 486 présentations de médicaments dont le SMR est insuffisant et qui sont toujours commercialisées, un peu moins de 76 % ont été effectivement déremboursées (soit 369 présentations) tandis que 24 % restent remboursées, principalement à un taux de 15 %.

Les médicaments à SMR insuffisant qui ont été déremboursés se répartissent dans 32 classes thérapeutiques différentes mais sont principalement concentrées sur la classe des antidiarrhéiques, anti-inflammatoires et anti-infectieux intestinaux, les vasculoprotecteurs, les psycholeptiques et les médicaments du rhume et de la toux.

Nextep : Quels ont été les effets immédiats de ces déremboursements sur l’industrie pharmaceutique mais aussi en termes d’automédication et de prescriptions d’autres classes de médicaments ?

La plupart des médicaments visés par les déremboursements sont encore sur le marché actuellement. Dans l’objectif de limiter les pertes de part de marché, les laboratoires pharmaceutiques ont en effet proposé de nouvelles présentations, conditionnées pour la vente en automédication, accessibles en pharmacie avec ou sans ordonnance et dont les prix sont librement fixés. Le premier impact d’un déremboursement est une baisse immédiate de la prescription du médicament concerné. L’automédication peut prendre le relais de la prescription, mais elle ne compense que très partiellement la diminution des volumes car les patients doivent supporter la totalité du prix du médicament. Enfin, les déremboursements se traduisent fréquemment par des augmentations de prescription d’autres classes thérapeutiques toujours remboursées, ce qui peut s’interpréter comme un effet de substitution.

Nextep : Ces reports sont-ils toujours efficaces en termes de santé publique et ne remettent-ils pas en cause les économies visées ?

Une étude récente de l’Irdes souligne une augmentation de la prescription des antitussifs, surprenante sur le plan médical, survenue de façon concomitante au déremboursement des mucolytiques en mars 2006 et qui n’a pas pu être attribuée à des événements épidémiologiques ou à l’apparition de nouveaux médicaments antitussifs. Les antitussifs indiqués en cas de toux non productive (toux sèche) ne devraient en effet pas être prescrits à des patients soignés pour des toux grasses qui sont l’indication des mucolytiques. Par ailleurs, au-delà des considérations de santé publique, les économies réalisées suite au déremboursement des mucolytiques et expectorants ont été amoindries compte tenu des effets de reports. L’Irdes évalue que les économies qui auraient dû être réalisées suite au déremboursement des mucolytiques et des expectorants sur le seul périmètre des diagnostics aigus (70,5M€ quatre ans après le déremboursement) sont réduites à 32,5M€ en raison de l’augmentation de la prescription des antitussifs et des bronchodilatateurs intervenue concomitamment.

« This is important at the national level to take into account the reality of the situation »

Interview with Bernadette Devictor, President of the French Conference of Health - The 8/9/2011