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Opinion Santé
Entretien n°9/9 sur la réforme Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : Gérard Larcher, Président du Sénat - Le 18/2/2009
Sur le même thème :
Déjà en 2008 :
Quel
est pour vous le principal apport d’HPST ? Quelle mesure auriez-vous voulu
voir dans cette loi ?
Pour moi, l’essentiel du projet loi est de proposer, pour
la première fois, une véritable prise en charge des patients dans un parcours
de soins à la fois en ville, à l’hôpital, dans les cliniques voire, et c’est
très important, dans les services médico-sociaux pour les personnes âgées ou
les handicapés.
Cette approche globale du projet de santé dans un
territoire dessiné par les professionnels avec les élus et non par PARIS est conçue
pour répondre d’abord aux besoins des populations et non pour obéir à de
simples évolutions structurelles. C’est nouveau en France. C’est pourquoi nous
avons proposé de créer partout de véritables communautés hospitalières de
territoire, de permettre à des cliniques de s’engager dans un véritable service
public par contrat avec l’ARS, de garantir, avec les CHT, une prise en charge
de la population de proximité qui soit de qualité et en toute sécurité.
Je dois dire d’ailleurs que les représentants des
structures de proximité ont montré, lors des auditions, une clairvoyance et une
volonté d’engagement qui nous ont impressionnées et je pense particulièrement
aux représentants des hôpitaux locaux. Bref, le projet de loi contient des
enjeux que je considère comme majeurs pour notre service public de santé et
c’est une chance pour nos concitoyens.
Si je dois formuler un regret, c’est celui de ne pas
prévoir dans la loi un suivi et une évaluation dus dispositif pour mesurer les
effets de la loi pour les Français; si la loi est importante, sa mise en œuvre effective
l’est encore plus. Je suis cependant rassuré car le gouvernement, sur la
proposition du Ministre de la santé, a décidé de confier à un parlementaire une
mission de suivi et d’évaluation de la loi après qu’elle soit votée par le
Parlement.
Ne
pensez-vous pas que la loi aurait gagné à être discutée en même temps avant la
LFSS 2009 ?
Le projet de loi porte sur les missions du service public,
son organisation et non pas sur son financement. Néanmoins il va de soi que sa
mise en œuvre aura des conséquences dans les futures lois de financement et ce
sur plusieurs années et q qu’il faudra en tenir compte.
Pour
vous, quel est le prochain enjeu d’importance en matière de santé en
France ?
Je crois la recherche et la formation touchant à la santé est
le prochain enjeu d’importance. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle le
président de la République
a demandé au professeur Marescaux de faire rapidement des propositions refondatrices
sur la recherche et la formation, en quelque sorte, des « ordonnances
Debré » en 1958, afin de tenir compte des enjeux d’aujourd’hui qui au-delà
de la réputation de l’ « Ecole de médecine française »
représentent des enjeux industriels majeurs pour notre pays voire pour
l’Europe. Je pense d’ailleurs que l’impact des innovations technologiques sur
nos organisations d’une part et d’autre part sur les pratiques professionnelles
mériterait une attention particulière.
Je pense aussi à la psychiatrie, un dossier très important.
J’ajoute enfin compte tenu de tous ces enjeux, que la libre
circulation des personnes en Europe comme des professionnels de santé par la
reconnaissance des diplômes en Europe, nécessite une nouvelle réflexion de
notre part. Je souhaite que la santé en Europe constitue l’un des enjeux pour
les élections européennes en 2010.
Gérard Larcher est Président du Sénat. Pour bâtir le projet
de loi HPST, le gouvernement s’est appuyé sur son rapport sur l’hôpital d’avril
2008. Vétérinaire de formation, il a exercé en cabinet puis au sein de l'équipe
de France de sports équestres, lors de Jeux Olympiques de Montréal en 1976
notamment. Il a abandonné cette activité après son élection comme sénateur, le plus
jeune jamais élu, en 1986. Maire de Rambouillet depuis 1983, il a laissé son
poste à son premier adjoint lors de sa nomination au gouvernement en avril
2004. Il sera successivement ministre délégué aux Relations du Travail et ministre
délégué à l'Emploi, au Travail et à l'Insertion professionnelle des Jeunes. Il
a occupé de hautes fonctions au Sénat (secrétaire puis vice-président,
président de la Commission des Affaires économiques et du plan). En 2007, il
retrouve ses sièges de Sénateur et Maire.
Si vous souhaitez
reprendre certains passages pour publication,
merci de citer la
source et nous prévenir.
Entretien n°8/9 sur la réforme Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : Roger Rua, Secrétaire Général du SML - Le 17/2/2009
Sur le même thème :
Déjà en 2008 :
Quel
est pour vous le principal apport d’HPST ? Quelle mesure auriez-vous voulu
voir dans cette loi ?
La chose la plus intéressante avec ce texte, c’est qu’il
s’agit pour la première fois d’une loi de réforme sur l’hôpital, son
organisation. Peut être que les moyens mis à disposition du secteur libéral ne
sont toutefois pas assez conséquent par rapport à ce qui lui est demandé,
notamment sur la permanence des soins.
Même si nous n’avons pas de gros griefs contre ce texte,
nous n’aimons pas dans cette loi la persistance de la notion de premier recours
qui bloque la coordination des soins et n’incorpore pas certaines spécialités
cliniques qui pourraient participer au recours. De plus, la question de la
disparition des Unions Régionales des Médecins Libéraux au profit des Unions
Régionales des Professions de Santé n’est pas claire, alors que nous souhaitons
un changement radical.
La question de l’inversion de la charge de la preuve est
également pour nous une question centrale. De même, le système conventionnel
est absent du texte, alors que les relations conventionnelles sont au point
mort ; nous sommes pourtant à un moment charnière, soit on fait vivre le
système conventionnel, soit il explose. La FMC telle que traitée dans ce texte
détruit tout ce qui avait été fait et accepté au cours des dernières années.
Mélanger les fonds libéraux et hospitaliers est incohérent, ne serait-ce que
parce qu’il s’agit de deux métiers différents.
La question de la gouvernance des ARS au niveau national
n’est pas très claire non plus pour le moment.
Enfin, la prévention n’a rien à faire ici, il s’agit d’une
question qui aurait due être traitée dans la loi de santé publique de la fin de
l’année.
Ne
pensez-vous pas que la loi aurait gagné à être discutée en même temps avant la
LFSS 2009 ?
Non, il s’agit de deux choses différentes. La LFSS fixe un
ONDAM et c’est tout, aucune évaluation des besoins n’est réalisée. La fixation
de l’ONDAM à 3,1% pour 2009 était stupide. Les ARS apporteront un changement
majeur ici : elles seront aptes à évaluer les besoins localement, et
aideront ainsi à la fixation d’un ONDAM adéquat aux besoins. HPST doit
permettre de prendre de l’avance sur les LFSS à venir si on veut que ces
dernières soient raisonnables.
Pour
vous, quel est le prochain enjeu d’importance en matière de santé en
France ?
La prévention est un sujet majeur. Une vraie politique de
prévention est nécessaire. Le rapport Guezennec (INSERM) établit clairement
qu’une activité physique régulière et une hygiène de vie normale permettrait de
faire disparaitre le diabète de la cinquantaine. Imaginez
les économies réalisées, tant sur le plan financier qu’en vies humaines.
Roger Rua est Secrétaire Général du SML, syndicat des
Médecins Libéraux, et généraliste.
Si vous souhaitez
reprendre certains passages pour publication,
merci de citer la
source et nous prévenir.
Entretien n°7/9 sur la réforme Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : Alain Bazot, Président UFC-Que Choisir - Le 17/2/2009
Sur le même thème (février 2009) :
Déjà en novembre 2008 :
Quel
est pour vous le principal apport du projet de réforme HPST ?
Le projet de loi Hôpital,
Patients, Santé, Territoire a comme objectif affiché de réaffirmer le principe
fondamental selon lequel
l’usager a un rôle dans le fonctionnement de notre système. L’UFC-Que Choisir
ne peut que saluer cette volonté d’instaurer une véritable « démocratie
sanitaire » en remettant l’usager
au cœur de l’organisation du système de santé et en renforçant l’efficacité de celui-ci.
Certaines mesures comme la mutualisation des compétences, à travers la
constitution de communautés hospitalières de territoire (CHT) incitant les
établissements hospitaliers d’une même région à coopérer afin de proposer une
offre de soins complète et sécurisée à l’échelle de la région, ou la
coopération entre établissements publics et privés dans le cadre de groupements
de coopération sanitaire (GCS) vont ainsi dans le bon sens.
Pour autant, il ne s’agit pas de sombrer dans un satisfecit
précipité car le projet de loi présente un certain nombre de lacunes. Pour un
système de soins véritablement articulé autour de l’usager, encore faut-il que
les commissions des relations des usagers soient attachées à chaque
établissement, et non une seule à l’échelle régionale comme le prévoit le
projet. Dans le même esprit, s’agissant de la création des maisons de santé,
mesure réclamée par l’UFC-Que Choisir, le projet de loi doit être complété afin
de garantir une meilleure répartition de l’offre de soins sur l’ensemble du
territoire. Là où l’offre de soins
reste insuffisante, des maisons de santé doivent être créées par la
mobilisation de moyens publics et les honoraires doivent être encadrés par le
conventionnement. Il importe également que les maisons de santé organisent le
traitement des urgences sur une large plage horaire.
Enfin, la création des Agences
Régionales de Santé (ARS) permettant de rassembler dans une même structure des
missions aujourd’hui éclatées entre plusieurs organismes, relève d’une mutualisation des moyens d’une
évidente utilité. Cette révolution est louable mais les modalités d’application
sont insuffisamment précisées. L’UFC-Que Choisir souhaite notamment que les ARS associent
les représentants d’usagers à
l’évaluation de la qualité des soins et de la communication entre les patients et les professionnels de
santé, sans oublier la qualité et la rapidité des services annexes, qui
conditionnent le bien être des patients (facilité de prise de rendez-vous,
ponctualité, obligation d’envoi rapide des documents de sortie dus aux malades
et aux professionnels de santé)
Quelle
mesure auriez vous voulu voir dans cette loi ?
Suite aux annonces de Roselyne Bachelot,
en février 2008, se rapportant à la prévention contre l’obésité infantile, et
notamment l’engagement d’encadrer par la loi les publicités à destination des
enfants si les industriels ne retiraient pas des écrans les publicités pour les
produits trop gras et trop sucrés, l’UFC-Que Choisir s’attendait à voir figurer
dans le projet de loi HPST un article sur ce point. Et ce d’autant qu’une telle
disposition n’aurait rien d’original en Europe. La Grande-Bretagne, par exemple, interdit depuis le
1er avril 2007 la publicité pour les aliments très riches en
matières grasses ou en sucre avant, pendant et après les émissions destinées
aux enfants. Après avoir mis fin à la tentation permanente pour les produits déséquilibrés
dans les établissements scolaires, en y retirant les distributeurs
automatiques, pourquoi le législateur ne s’attaque-t-il pas également à celle
bien plus puissante qui innerve les écrans de télévisions ? Il faut croire que des
considérations autres que de santé publique hypothèquent une telle perspective.
Pour
vous, quel sera le prochain enjeu d’importance en matière de santé publique en
France ?
Depuis de nombreuses années, l’UFC-Que Choisir alerte les
pouvoirs publics sur le fléau sanitaire que représente l’obésité infantile.
Faut-il ici rappeler qu’au début des années 1990, Claude Evin, Ministre de la Santé, avait demandé à des
scientifiques d’identifier les enjeux de santé publique pour la décennie à
venir. Trois avaient été listés : le tabac, l’alcool et l’obésité ? Si des
évolutions législatives sont intervenues pour lutter contre le tabagisme et
l’alcoolisme, en revanche, force est de déplorer la passivité des pouvoirs
publics s’agissant de l’obésité. Relativement
protégée il y a encore quelques années, la France n’échappe aujourd’hui plus à la pandémie
avec une croissance annuelle de 5.7%. Un enfant sur six est obèse, et le risque
qu’un jeune le reste à l’âge adulte peut atteindre dans certains cas le taux
effrayant de 70%… Les études, rapports, enquêtes, soulignant l’urgence
d’une action des pouvoirs publics, s’accumulent depuis près de 20 ans sans
qu’une Loi de grande ampleur, même la loi de santé publique, ne s’attaque
résolument à ce qui est pourtant dans de nombreux Etats déjà une cause
nationale. Les pistes d’actions sont connues. Le récent rapport de la mission
parlementaire sur la lutte contre l’obésité en liste un certain nombre … Reste
désormais à connaître la volonté politique des législateurs, Gouvernement et
Parlement, de passer à l’acte pour préserver la bonne santé des générations
futures.
Au-delà des nouveaux enjeux sanitaires, il convient aussi
de s’interroger sur la continuité d’un financement solidaire de notre système
de soins. En effet, depuis les années 80, ce financement pose des problèmes
récurrents, particulièrement inquiétants avec la création de la Caisse d’amortissement de
la dette sociale, la CADES,
qui revient à faire payer aux générations futures les soins d’aujourd’hui. Par
ailleurs, l’instauration de franchises revient à remettre en cause le principe
fondamental de solidarité, celle-ci étant de plus en plus conditionnée aux
ressources de chacun. On ne peut que s’inquiéter de la perspective qu’un nombre
chaque jour plus important de Français renonce à se rendre chez leur médecin
pour des raisons financières. Concilier financement du système de soins et
préservation de la solidarité sera donc, demain comme aujourd’hui, une question
cruciale.
Alain Bazot est Président de l’UFC-Que Choisir. Cette association
loi de 1901 à but non lucratif a été créée en 1951. Doyenne des associations de
consommateurs en Europe elle regroupe 170 associations locales et plus de 124
000 adhérents, assurant 300 points d'accueil sur le territoire français. L’UFC-Que
Choisir est un membre fondateur du Bureau Européen des Unions de Consommateurs
(BEUC), qui représente les intérêts de plus de 40 organisations de
consommateurs auprès des institutions communautaires et de Consumers'
International (CI).
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source et nous prévenir.
Entretien n°6/9 sur la réforme Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : Pierre Méhaignerie, Député UMP et Président de la Commission des Affaires sociales - Le 5/2/2009
Sur le même thème (février 2009) :
Déjà en 2008 :
Quel est pour vous le
principal apport de la loi Hôpital patient santé et territoire ?
Ce texte doit nous conduire à nous interroger sur l’efficience
de notre système de santé. Nous devons être lucides à l’égard de nos atouts,
sans nier nos fragilités. L’excellence de notre système de santé est souvent citée
en exemple : l’OMS le rappelait en l’an 2000. Notre positionnement en
termes de gain d’espérance de vie, d’allongement de la durée de vie sans
incapacité, de taux global de mortalité, de taux de mortalité infantile en
atteste, comme les progrès incontestables enregistrés dans la lutte contre les
maladies cardiovasculaires, le cancer, ou, plus récemment, le tabagisme. Le
degré de confiance qu’expriment les Français à l’égard des acteurs (hôpital,
professionnels de santé…) traduit cette appréciation. Mais ces progrès sont
entachés de fragilités et d’inégalités.
Nous enregistrons une mortalité évitable plus élevée que
dans les autres pays européens, sans compter les inégalités entre les régions
sur ce plan. Le développement du surpoids et de l’obésité constitue une
première préoccupation de santé publique, comme la santé au travail.
L’accroissement des maladies chroniques justifie une adaptation de
l’accompagnement et des modes de prise en charge. Globalement, des disparités
sociales subsistent, qui ne s’expliquent pas uniquement par une appartenance à
une catégorie professionnelle, mais à un ensemble de facteurs associés tenant à
des différences en matière d’exposition aux risques, d’environnement ou de
comportements socio-culturels. Parallèlement, les inégalités territoriales sont
marquées : un gradient nord/sud apparaît au regard des indicateurs de
mortalité évitable.
Enfin, nos résultats ne semblent pas en rapport avec les
moyens mobilisés. Alors que l’effort social sur le plan financier, en y
intégrant la charge fiscale, place la France au premier rang des pays
européens, notre pays a un classement moins enviable au regard des indicateurs
de performance dans plusieurs segments de notre politique de protection sociale
(pauvreté, emploi…).
L’apport de ce texte doit donc être de conforter
l’excellence de notre système et d’en améliorer l’efficience. Tout le monde y
gagnera :
- les patients, puisqu’il s’agit d’abord
d’améliorer la qualité de la prise en charge ;
- les professionnels, dès lors qu’une démarche de
performance ne peut se concevoir sans reconnaissance, valorisation des
ressources humaines, coopération des acteurs, développement des
complémentarités pour créer une dynamique de mobilisation ;
- les usagers et assurés, en actionnant les leviers
d’une maîtrise médicalisée des dépenses, pour mieux répondre aux besoins
et garantir la pérennité de notre système de prise en charge.
Les attentes fortes des patients sur le plan de la qualité
et de la sécurité, ainsi que l’exigence d’un retour progressif à l’équilibre de
l’assurance-maladie, nous contraignent à emprunter cette voie. Les expériences
étrangères attestent de l’efficacité de ces démarches.
Nous devons nous y engager en faisant de la transparence
une règle de conduite, en amplifiant le recours à l’évaluation des pratiques,
des équipes, des structures… et en favorisant la coordination des prises en
charge et des opérateurs, ainsi que les différentes formes de partenariat.
Quelles mesures
auriez-vous voulu voir dans cette loi ?
En référence à l’une de nos valeurs républicaines fondatrices :
l’égalité, et au principe d’équité auquel nous sommes tous profondément
attachés, singulièrement dans le champ de la santé, nous devons naturellement
veiller à corriger les inégalités sociales et territoriales.
La loi prévoit qu’au sein des territoires de santé, l’ARS
puisse négocier des contrats locaux avec les collectivités locales, portant sur
la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et
l’accompagnement médicosocial. C’est un levier essentiel qui sera ainsi disponible et je m’en réjouis.
Sachant que les inégalités résultent d’un ensemble de
facteurs combinés, tenant aux déterminants environnementaux, comportementaux, sociaux
au-delà de l’accès à l’offre de santé, une dynamique globale et locale au sein
des bassins de vie doit être développée. Cette approche de santé publique,
centrée sur la prévention primaire, l’accès aux dispositifs de prévention
secondaire ainsi que la structuration d’une offre de soins primaires, apparaît
décisive. Plusieurs volets doivent dès lors être traités dans ces contrats
territoriaux impliquant tous les opérateurs de santé : nutrition et
activité physique ; conduites addictives (alcool, tabac, drogue…) ;
prise en charge des maladies chroniques et éducation thérapeutique ; organisationnel
de l’offre de prévention et de soins de premier recours ; aspects
médicosociaux ; coordination et qualité des pratiques.
Toutefois et pour donner plus d’ampleur à cette dynamique
territoriale, je ne verrais qu’avantages à ce qu’une enveloppe financière
puisse être identifiée au sein de l’ONDAM, pour contribuer à la correction des
disparités interrégionales de santé, en globalisant le champ ambulatoire,
hospitalier, médicosocial, et la santé publique. Cette enveloppe pourrait être
ensuite répartie en référence à quelques critères intégrant notamment l’état de
santé comparé des populations, singulièrement, l’indicateur de mortalité
évitable.
Ne pensez-vous pas
que la loi aurait gagné à être discutée en même temps, voire même avant la LFSS
2009 ?
Les enjeux de ces textes, comme les horizons temporels,
sont différents, même s’ils doivent naturellement s’articuler. Je l’ai
explicité précédemment : pour le projet HPST et à travers l’amélioration
de la performance, l’ambition est d’accroître l’efficience de notre système,
c’est-à-dire d’améliorer la qualité tout en optimisant l’utilisation de la
ressource ; de contribuer à réduire les inégalités de santé ; et de
garantir sa soutenabilité.
Sans compter que la LFSS ne couvre pas le seul champ de la
santé, il répond pour ce domaine à une logique plus médico-économique et dans
un horizon de court terme. Sa finalité première est de définir les voies et
moyens pour garantir la pérennité de notre système de prise en charge
solidaire ; veiller en conséquence à sa soutenabilité ; et contribuer
à restaurer progressivement son équilibre financier.
En matière de santé, les leviers d’action doivent davantage
être mis en œuvre sur la
durée. La politique à conduire s’inscrit, sans aucun doute,
dans le moyen et long terme, en ayant clairement à l’esprit les défis que nous
devons relever :
- sur le plan démographique, avec le
vieillissement ;
- sur le plan épidémiologique, avec la croissance des
maladies dégénératives et des maladies chroniques ;
- sur le plan thérapeutique,
notamment avec l’impact éventuel des progrès liés aux connaissances sur le
génome humain, les biotechnologies ou le développement des nanotechnologies...
Pierre Méhaignerie est Président de la commission des affaires culturelles, familiales et
sociales de l'Assemblée nationale, député depuis 1973 Ingénieur agronome, il a
occupé différentes fonctions ministérielles : Ministre d’Etat Garde des
Sceaux, Ministre de l’Agriculture, et Ministre de l'Équipement, du Logement, de
l'Aménagement du territoire et des Transports. Il est vice-président de l’UMP,
collégialement avec Jean-Pierre Raffarin et Jean-Claude Gaudin.
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Entretien n°5/9 sur la réforme Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : Christian Saout, Président du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) - Le 4/2/2009
Sur le même thème (février 2009) :
Déjà en 2008 :
Quel est pour vous le principal apport du projet HPST ? Quelle
mesure auriez vous voulu voir dans cette loi ?
Le principal atout de la loi HPST, c’est qu’elle
propose une organisation territoriale « intégrée » de la santé. Dans un système
qui souffre d’inorganisation, elle propose de mettre du sens et de l’ordre.
C’est exactement ce qu’il fallait faire. En tout cas, la loi dispose d’un cadre
pour cela avec la création des agences régionales de santé (ARS) qui auront en
main la mission exécutive. A côté se trouvera le conseil de surveillance pour
veiller à ce que la feuille de route qui découle des obligations contractuelles
et des orientations votées par la conférence régionale de santé sera suivie.
C’est une vraie promesse de changement dans le système de santé.
Nous regrettons cependant que la démarche n’ait pas été
poussée jusqu’au bout : où est l’agence nationale de santé que l’on aurait
dû trouver naturellement en face de ces agences régionales. C’est une vraie
carence et le comité national de coordination apparaît bien faible. Ce sera
probablement « le coup d’après ».
Ne pensez-vous pas que la loi aurait gagnée à être discutée en même
temps, voire avant même la LFSS
2009 ?
Certainement. Mais cela n’est pas la première fois que cela
arrive, malheureusement ! Souvenons-nous de 2004 deux lois ont été votées
à quelques jours de distance : la loi de santé publique le 9 août et la
loi relative à l’assurance maladie le 13 août. Nous avons réussi la (très
pauvre) performance intellectuelle de traiter les objectifs de santé publique
sans traiter en même temps le financement ! Nous recommençons avec HPST.
En même temps, nous n’avons pas des lois d’organisation du système de santé et
des lois portant sur les objectifs de santé tout le temps alors que nous avons
des lois de financement de la sécurité sociale chaque année. L’année 2010 va
être décisive pour cela car nous allons avoir la révision de la loi de santé
publique. Il faudrait donc que soient en phase l’organisation (HPST), les
objectifs de santé publique (la révision de la loi quinquennale de 2004) et les
financements (budget de l’Etat d’un côté et de l’Assurance maladie de l’autre).
Ne perdons pas espoir !
Pour vous quel est le prochain enjeu d’importance en matière de santé en
France ?
C’est justement la révision de la loi de santé publique. Il
faut que nous parvenions à corriger le tir. Nous débutions en 2004 cette
logique d’objectifs de santé publique. Du coup nous en avons identifié une
centaine dans la loi.
Autant dire qu’aucun n’est prioritaire. C’est ce qui reste à
conquérir en 2010 : le courage de fixer des priorités de santé publique.
La lutte contre les inégalités de santé devra d’ailleurs figurer en haut de
l’agenda.
N’oublions pas non plus que le réexamen des lois de
bioéthique est aussi attendu car avec l’évolution des techniques de soins, des
questions importantes sont soulevées et seront soulevées de façon quasi
permanente à l’avenir. Ici encore, nous allons entrer dans une phase de
relecture permanente, tous les cinq ans serait un bon rythme, des lois de bioéthique.
Christian Saout est président du Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) et de
la Conférence nationale de la
Santé. Ancien président d’AIDES, il siège encore au Conseil
d’Administration. Au cours de son parcours associatif, il a été amené à
participer à de nombreuses instances travaillant sur la santé, telles que
l’INPES ou le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie.
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Entretien n°4/9 sur la réforme Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : Gérard Vincent, Délégué Général de la Fédération Hospitalière de France - Le 3/2/2009
Sur le même thème (février 2009) :
Déjà en 2008 :
Quel est pour vous le principal apport d’HPST ? Quelle
mesure auriez-vous voulu voir dans cette loi ?
La FHF soutient les principales orientations de la Loi HPST car elles
rejoignent sur la plupart des points ses propres analyses : l’hôpital
public doit voir sa gouvernance rénovée, et le directoire ainsi organisé doit
être en mesure de disposer de vrais leviers de management ; il doit
disposer de souplesse nouvelle, en matière de recrutement ou d’achat, afin de
lutter à armes égales avec le secteur lucratif ; les coopérations et
mutualisations entre hôpitaux publics doivent être favorisées par la constitution
de communautés hospitalières de territoire (CHT) ; l’offre sanitaire et
médico-sociale doit être mieux articulée, ce qui sera la mission dévolue aux
agences régionales de santé (ARS). Enfin, dans le cas, très rare, où le service
public ne pourra être assuré par un hôpital public, la clinique privée qui
assurera cette mission devra le faire dans un cadre respectant l’égal accès aux
soins de tous les patients, quel que soit leur niveau de revenu notamment.
Notre principal regret, outre le caractère insuffisamment
incitatif à la constitution des CHT, concerne la convergence tarifaire avec les
cliniques privées, qui relève d’ailleurs du PLFSS. Cette disposition qui est
absurde car elle compare des établissements qui n’ont ni les mêmes missions ni les
mêmes contraintes, continue à produire des effets pervers, et à dénaturer la
réforme du financement (T2A).
Ne pensez-vous pas que la loi aurait gagné à être discutée
en même temps, voire même avant la LFSS 2009 ?
Oui, il est clair que certaines dispositions de nature
financière qui ont été discutées lors de la LFSS 2009 sont liées à la vision
promue par la Loi HPST,
par exemple en ce qui concerne les incitations financières à l’entrée dans les
communautés hospitalières de territoire. Cela étant, le calendrier et la
procédure parlementaire ont imposé une discussion séparée. Pour la FHF, ce qui
est déterminant est de toute façon la continuité et la cohérence de l’action
publique. Il est ainsi nécessaire que l’attribution de crédits
d’investissements au titre d’HOPITAL 2012 favorise réellement les hôpitaux qui
se sont engagés dans une démarche de mutualisation, ou que la régulation des
revenus des médecins libéraux, dont on sait les excès, récemment relevés par
l’IGAS, dans certaines spécialités, cesse de déstabiliser les établissements et
de menacer l’accès aux soins.
Pour vous, quel est le prochain enjeu d’importance en
matière de santé en France ?
C’est clairement la démographie des personnels.
L’aggravation des inégalités territoriales, faute de maîtrise de l’installation
des médecins sur le territoire, et la baisse attendue du nombre des médecins
menacent en effet la constitution des filières de soins sans lesquelles aucune
politique de qualité ou de maîtrise des dépenses n’est possible. Ceci est
d’autant plus problématique que les hôpitaux devront faire face aux départs en
retraite de nombreux personnels dans les prochaines années. Il est vrai que la
question est politiquement très sensible.
Gérard Vincent est Inspecteur général des Affaires
sociales. Il a étudié à l’Ecole Nationale de la Santé Publique
avant d’intégrer l’AP-HP et d’occuper les fonctions de Directeur des Hôpitaux
au Ministère de la
santé (1989-1995). Il a par ailleurs présidé l’Institut
national des jeunes sourds de Paris. Il a occupé différentes fonctions
syndicales : Président du Syndicat national des cadres hospitaliers
(1982-1989) : Délégué général de la Fédération Hospitalière
de France (depuis 1998) ; Trésorier (1999-2003) puis Vice Président (août
2003-sept 2005) et Président de la Fédération Internationale
des hôpitaux (depuis sept 2005) ; Président de la Fédération européenne
des hôpitaux (2002-2005).
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Entretien n°3/9 sur la réforme Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : Jean-Marie Le Guen, Député PS en charge de la santé - Le 3/2/2009
Sur le même thème (février 2009) :
Déjà en 2008 :
Quel est pour vous le principal apport du projet
HPST ? Quelle mesure auriez-vous voulu voir dans cette loi ?
Le principal apport de la loi HPST est de rompre
avec la logique de lois antérieures sur le même sujet, notamment les lois
Bertrand et Douste-Blazy ; ces dernières étaient essentiellement des lois
sur l’assurance maladie. Elles prétendaient agir sur le comportement des
acteurs, notamment par des mécanismes de pénalités financières. En réalité,
elles ne visaient que le comportement des usagers qui étaient fortement mis à
contribution. En revanche, elles ne touchaient pas aux structures composant et
organisant l’offre de soins dans notre pays. La loi HPST pose, pour sa
part, bien que je regrette que ce soit encore de manière timorée, le problème
des structures formant l’offre de soins.
Cette loi manque d’une série de mesures établissant une
véritable organisation de la médecine ambulatoire. Elle ne résout pas la
question essentielle d’une véritable désertification médicale sur certains
territoires et pour certaines spécialités. Elle manque également de mesures
urgentes en matière de santé publique, notamment en ce qui concerne la
prévention de l’obésité.
Ne pensez-vous pas que la loi aurait gagné à être discutée
en même temps, voire même avant la LFSS 2009 ?
Vous avez parfaitement raison : il ne faut pas opposer
la question des moyens et celle de la réforme des organisations et des
structures. Les deux doivent aller de pair. C’est l’honneur et l’éthique des
professionnels du secteur de la santé, notamment des personnels hospitaliers,
de veiller au quotidien à un usage efficient et raisonné des deniers publics au
service d’une véritable pensée médicale.
Pour vous, quel est le prochain enjeu d’importance en
matière de santé en France ?
Nous ne pouvons faire l’économie d’une loi pluriannuelle et
d’un fonds d’intervention en matière de santé. Ce dispositif devrait inclure
des moyens importants en matière d’investissement tant sur le plan immobilier
que sur celui de la
e-santé. Mais, notre système de santé a également un besoin
impérieux d’une véritable restructuration de la médecine ambulatoire et de
premier recours.
Jean-Marie Le Guen est médecin, député, adjoint au
maire de Paris chargé de la
Santé Publique et des relations avec l’Assistance publique –
Hôpitaux de Paris et Conseiller de Paris. Responsable des questions de santé
pour son groupe, il préside le groupe d'études sur l'obésité de l'Assemblée
nationale, il occupe les fonctions de vice-président de l'office parlementaire
d'évaluation des politiques de santé, et est membre titulaire du Haut Conseil
pour l'avenir de l'Assurance maladie (HCAAM). Il présidait la mission
parlementaire sur la grippe aviaire. Il a écrit, en collaboration avec Marc
Horwitz « Obésité, le nouveau mal français » en mars 2005.
Si vous souhaitez reprendre certains passages pour publication,
merci de
citer la source et nous prévenir.
Entretien n°2/9 sur le projet de Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : Denis Jacquat, Député UMP et membre de la Commission des Affaires sociales - Le 3/2/2009
Sur le même thème (février 2009) :
Déjà en 2008 :
Quel est pour vous le principal apport du projet
HPST ? Quelle mesure auriez-vous voulu voir dans cette loi ?
Depuis la dernière loi sur l’hôpital pour lequel j’étais
porte-parole pour mon groupe politique, la France a évolué dans le domaine
hospitalier : des progrès technologiques ont été réalisés, la loi sur les 35h a
modifié la charge de travail, les séjours sont désormais très courts, les hôpitaux
traitent des cas seulement aigus. Le personnel travaille aujourd’hui à 200h à
l’heure de façon constante auprès des patients. Les hôpitaux de jour sont
apparus et la carte hospitalière est à revoir.
Les progrès technologiques font apparaitre de nouveaux
usages : par exemple, il vaut mieux pour la radiothérapie un appareil qui
fonctionne 24h sur 24h dans un endroit, qu’un éparpillement sur le territoire
pour un fonctionnement limité à 4 ou 5h par semaine. Le vieillissement de la
population soulève de nouveaux problèmes comme l’accueil pour les
personnes dépendantes.
Face à toutes ces évolutions, il est logique qu’une loi
fasse une mise à jour par rapport à la couverture sanitaire du pays. Et
d’ailleurs, au sein de l’Assemblée Nationale, personne ne semble remettre en
cause la nécessité de cette loi. Le Titre I sur la prévention est d’ailleurs à
considérer comme absolument nécessaire.
Mon seul petit regret concerne les CHR (Centres
Hospitaliers Régionaux - NDLR). Il y en a trois en France qui n'ont pas le
statut de CHU (Metz-Thionville, Orléans et La Réunion) et ils ne sont pas
mentionnés, ce qui a provoqué chez eux la peur d’être restructurés. Cependant,
d’après Roselyne Bachelot, un amendement de précision pourrait intervenir sur
ce point : leur statut ne changera pas.
Ne pensez-vous pas que la loi aurait gagné à être discutée
en même temps, voire même avant la LFSS 2009 ?
Même s’il convient de dissocier le PLFSS de cette loi, cela
aurait été très bien de pouvoir en discuter plus tôt. Il s’agit ici d’organisation,
de décloisonnement et, sur le fond, il aurait fallut les associer ; mais sur la
forme, il ne servait à rien d’être pressé et une réforme durable nécessitait
une longue et bonne concertation. Lors du premier PLFSS entre 1995 et 1996,
nous étions très déçus : nous pensions discuter de politique de santé, de son
coût, etc. Et on nous parlait de recettes basées sur les alcools forts, les
casinos... De choses qui n’ont rien à voir avec la santé et qu'il convient
d'examiner séparément.
Pour vous, quel est le prochain enjeu d’importance en
matière de santé en France ?
Si la Loi apporte les résultats escomptés, nous serons
tranquilles pour quelques temps. Des évolutions viendront. De plus, les
Français ont toujours la volonté d’être soignés à tout âge et de bénéficier de
bons soins. Sur les enjeux à venir, l’amélioration des relations
transfrontalières est à considérer. Il faut également être vigilant sur tout ce
qui est lié au vieillissement et aux pathologies qui y sont liées. On vit
de plus en plus tard, et en meilleure santé mais des poly-pathologies avec de
nouveaux problèmes physiques et physiologiques ou encore des problèmes
d’accueil dans les hôpitaux risquent d’apparaitre.
Il y a également le problème des médecins et de leur
installation. Des mesures directives, même accompagnées d’incitations, ne
fonctionneront pas. Les gens sont trop attachés à la liberté d’établissement et
des mesures strictes ne pourraient conduire qu’à la diminution des inscriptions
en faculté de médecine ou à l’accroissement du recours aux médecins étrangers.
En plus, a vie des médecins a changé : aujourd’hui les jeunes pères de famille
veulent s’occuper de leurs enfants, ce que je n’ai pas pu faire. Jeune médecin,
je partais tôt et rentrais tard. Désormais, la vie de famille a pris le pas sur
la fonction et le sacerdoce n’est plus que fragmenté.
Denis Jacquat est médecin et député UMP de Moselle. Membre de la
Commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, il copréside le
groupe d’études sur la longévité, est vice-président du groupe Alimentation et
Santé, et membre des groupes Amiante, Cancer et causes sanitaires nationales,
Intégration des personnes fragilisées et handicapées, Maladies orphelines,
Pénibilité du travail et maladies professionnelles, Professions de santé, Santé
environnementale et Tabac.
Si vous souhaitez reprendre certains passages pour publication,
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