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« Les internes font face à une double difficulté car ils sont à la fois praticiens spécialisés et en formation ...« L?industrie pharmaceutique est prête à jouer le jeu mais ne pourra pas le faire si elle continue à être ...« L?avenir de l?hôpital passe par les coopérations territoriales mais également la constitution de réseaux de professionnels ayant à c?ur ...« Il faut changer le paradigme de la régulation du médicament »Entretien avec Patrick Errard, Président du LEEM« En matière de prévention, il faut valoriser les médecins de santé publique »Entretien avec Frédéric Pierru, sociologue et chargé ...« La révolution de la donnée va bouleverser notre vision du système de santé »Entretien avec Henri Verdier, président d?Etalab ...Médico-économie : «  Il faut payer pour de la valeur mais il reste à savoir comment mesurer cette valeur ...« Nous sommes plus que jamais à la croisée des chemins pour le choix de notre modèle social »Entretien avec ...
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« Les internes font face à une double difficulté car ils sont à la fois praticiens spécialisés et en formation »<br><br>Entretien avec Emanuel Loeb, Président de l’InterSyndicat National des Internes (ISNI)
« Les internes font face à une double difficulté car ils sont à la fois praticiens spécialisés et en formation »

Entretien avec Emanuel Loeb, Président de l’InterSyndicat National des Internes (ISNI) - Le 2/4/2014

Nextep : Quels sont les grands enjeux et les chantiers sur lesquels l’ISNI travaille actuellement ? 

E. Loeb
: Le Ministère de l’Enseignement supérieur et de la recherche associé au Ministère des Affaires Sociales et de la Santé travaille actuellement sur une réforme du troisième cycle d’études médicales pour permettre, d’une part, de résoudre la problématique actuelle du manque de post-internat pour certaines spécialités, notamment chirurgicales, mais aussi pour améliorer la formation des internes afin qu’il y ait une réelle progression dans l’acquisition des compétences. Nous sommes évidemment favorables à ce type de démarche visant à l’amélioration de la qualité de formation et veillerons à ce qu’elle aboutisse dans les meilleures conditions.

En période d’élections centrales universitaires, l’ISNI entend par ailleurs faire valoir la représentativité des internes au sein de l’Université. Cela paraît légitime mais reste parfois contesté dans certaines universités au profit du statut de doctorant uniquement.

La question du temps de travail est également très importante, notamment s’agissant de l’application des règles européennes à un statut aussi particulier que celui des internes. Certains pourraient y voir uniquement un risque de réduire le temps de formation des internes mais il existe des options alternatives. Le fait que la France ait été mise en demeure l’engage fortement à apporter des évolutions. Néanmoins, cela nécessite - pour assurer correctement les fonctions d’internes - de revoir entièrement l’organisation de certains services ; ce qui n’est malheureusement pas complétement intégré par certains chefs de service. Nous sommes donc ici face à un enjeu générationnel, avec la question de l’ouverture sur un nouveau mode d’organisation permettant de concilier efficience, qualité des soins et vie personnelle. Ce dossier peut en outre avoir une répercussion plus large sur l’ensemble des praticiens hospitaliers voire des médecins. Et cela implique naturellement des enjeux financiers, qui y sont associés. Quoiqu’il en soit, on peut souligner une réelle prise en compte de la problématique par les pouvoirs publics mais il faut rester vigilant car la pression budgétaire ne permet pas toujours de faire les réformes les plus appropriées. Il faudra en outre un réel courage politique pour initier une telle réforme sans porter atteinte à la qualité de la formation des jeunes médecins, qui représente un investissement indispensable pour les années à venir et le maintien d’une médecine de qualité.

Concernant la protection sociale des internes, nous attendons qu’il y ait une meilleure couverture sociale des jeunes médecins (prévoyance, santé et retraite) et ce, dès l’internat ; que l’employeur devrait prendre en charge en tout ou partie. La question des modes de gardes des enfants auxquels ont accès les internes représente également un enjeu majeur pour les années à venir.


Nextep :
Vous venez de dévoiler une enquête sur la formation. Que faut-il en retenir ?

E. Loeb
: L’enquête permet de poser un premier état des lieux de la formation théorique des internes. En effet, cela faisait partie des attributions de l’enseignement supérieur que d’évaluer les cursus mais rien n’avait été fait jusque-là, l’AERES étant notamment en cours de restructuration. Le sentiment était qu’il existait une grande hétérogénéité de la formation en France pour les internes mais rien n’avait été objectivé jusqu’alors. Le but était donc de prendre une photo à instant t pour pouvoir mettre en place une évaluation annuelle par la suite et mesurer les améliorations obtenues par les réorganisations rendues nécessaires. Il s’agissait également de voir quelles pouvaient être les aspirations particulières des internes, par exemple en matière de management ou de meilleure visibilité sur la gestion des carrières. Cela était également l'occasion d’identifier des outils intéressants à développer, notamment avec les TICE.

Cela dit, nous ne sommes pas dans la perspective d’une complète remise en cause de la formation des internes et nous savons que la formation pratique « au lit du malade » reste l’un des piliers majeurs de la formation des futurs médecins.

Le problème de l’accessibilité des carrières hospitalo-universitaires est également important. Aujourd’hui, la seule voie d’entrée est de passer pas un clinicat. La question se pose de savoir s’il serait possible d’avoir d’autres options pour faire de la recherche et/ou de l’enseignement, car il existe un vrai goulet d’étranglement au niveau des chefs de clinique. Notre volonté n’est toutefois pas de remettre en cause leur nombre ou leur statut mais bien de créer des passerelles et de s’inscrire en complémentarité.


Nextep :
De manière générale, estimez-vous que le statut d’interne est satisfaisant aujourd’hui ? Quelles sont vos positions à ce sujet en vue de la future Loi de santé publique ?

E. Loeb
: Actuellement, les internes font face à une double difficulté car ils sont à la fois praticiens spécialisés et en formation. La première exigence est de recevoir une formation de qualité. Il est important de garder cette reconnaissance liée au statut d’étudiant. Dans le même temps, ce statut nous handicape car il ne nous donne pas accès à une protection juridique reposant sur le Code du travail. Il devient ainsi compliqué de faire valoir ses droits du fait de ce flou juridique. L’ISNI étant membre de l’EJD (European Junior Doctors), nous regardons ce qui se fait ailleurs en matière de « post-graduate training » afin d’évaluer sur quel statut il serait intéressant de se calquer.

L’entrée dans la carrière constitue par ailleurs une étape fondamentale. Or, cette étape reste un moment critique pour les jeunes médecins du fait de l’hétérogénéité des statuts et de la méconnaissance des différentes modes d’exercice. Beaucoup d’acteurs, publics comme privés, avec lesquels nous interagissons nous disent qu’il y a un vrai déficit d’attractivité des jeunes médecins alors que le contexte démographique nous est plutôt favorable. Se pose alors la question de savoir ce que deviennent les internes après leur internat. Le rapport de l’IGAS/IGAENR de 2010 avait décrit cette perte de vue des jeunes médecins de « période grise ». Il est donc du rôle de l’ISNI d’entamer un travail avec les différents acteurs rencontrés par les internes lors de leur installation pour permettre de clarifier les différentes étapes de ce moment clé.

La Loi de santé publique constituera naturellement une bonne opportunité pour apporter des améliorations au statut des internes et nous ne manquerons pas d’avancer toutes les propositions qui permettront d’améliorer la situation des internes et de les inscrire pleinement dans le système de santé.




                                                                  Propos recueillis par Guillaume Sublet

« L’industrie pharmaceutique est prête à jouer le jeu mais ne pourra pas le faire si elle continue à être pressurée de la sorte »<br><br>Entretien avec Cyril Titeux, Président de Janssen et de l’Agipharm, Secrétaire du Bureau du LEEM
« L’industrie pharmaceutique est prête à jouer le jeu mais ne pourra pas le faire si elle continue à être pressurée de la sorte »

Entretien avec Cyril Titeux, Président de Janssen et de l’Agipharm, Secrétaire du Bureau du LEEM - Le 4/3/2014

Nextep : Vous êtes le nouveau Secrétaire du Bureau du LEEM et entamez un deuxième mandat de Président de l’Agipharm ; quels sont les grands chantiers sur lesquels vous allez travailler en priorité ?

Cyril Titeux : Le LEEM est actuellement en train de réfléchir à sa feuille de route. Il n’est donc pas possible de dire précisément à ce stade. Mais un certain nombre de pistes a déjà été évoqué : donner de la visibilité au secteur et sortir de la logique des PLFSS qui se succèdent, pour avoir une vision qui soit davantage sur le moyen terme. Il faudra également travailler à restaurer l’attractivité du territoire France pour les industries de santé.

J’ajouterai, à titre personnel, qu’il y a un enjeu fort de restauration de l’image de l’industrie. Certes, il faudra s’engager sur des actions concrètes. Mais certains groupes ont déjà pris des initiatives, dont Janssen, notamment pour donner accès de manière transparente aux données des essais cliniques. Au sein de notre groupe, nous avons décidé d’agir, tout en confiant la gestion à un tiers de confiance (université) ; afin de lever au maximum les doutes. Cela prendra du temps mais ce ne pourrai être que bénéfique, pas seulement aux laboratoires mais à tous les acteurs d’ailleurs.

 

Nextep : Prescrire vient de publier son palmarès et, comme d’habitude, il n’est pas tendre avec les nouveaux médicaments ; cela montre-t-il un asséchement de l’innovation pharmaceutique ?

Cyril Titeux : Ce qui me frappe en premier lieu à ce sujet, c’est le décalage avec la réalité. Ce classement ignore totalement les progrès qui surviennent dans des domaines où existaient des besoins. Les exemples sont pourtant nombreux et concrets, que ce soit en cancérologie, concernant les hépatites et dans bien d’autres champs encore. Il y a de vrais progrès qui arrivent et qui sont publiquement reconnus par des ASMR[1]. Et Prescrire fait comme si rien n’existait. Pour autant, ce qui m’importe avant tout c’est ce que les patients expriment. Dans ce genre de cas, il faut revenir sur du bon sens et écouter ce que les patients disent. Et, pour le coup, nous avons tous des exemples dans nos laboratoires de retours sur ce que les nouveaux traitements leur ont apporté.

 

 

Nextep : Lors des vœux du LEEM, vous avez justement insisté sur le fait que les patients veulent un accès rapide et sécurisé à l’innovation. Y a-t-il déjà des problèmes en France sur ce point ?

Cyril Titeux : Les chiffres sont implacables, notamment ceux que le LEEM réunit en matière de délais d’accès aux traitements innovants. La base OSCAR montre ainsi des délais qui atteignent 240 jours environ au lieu des 180 qui devraient prévaloir selon les normes européennes. En outre, s’agissant de ce qui faisait une des forces de notre système, les ATU (Autorisations Temporaires d’Utilisation), la France est en train de mettre en place un mécanisme qui en confirme l’importance mais qui, dans le même temps le complexifie. Les associations se sont d’ailleurs exprimées au moment du PLFSS car elles sentent, comme nous, une vraie menace. Nous faisons déjà face à des délais de plus de 4 mois qui ne sont pas admissibles dans ce genre de cas. Et je crains qu’il y ait bientôt dans notre pays de véritables barrières économiques pour l’accès à l’innovation.  

 

Nextep : François Hollande vient de rappeler que la recherche en sciences du vivant restait une priorité et que l'économie de la santé était un domaine d'avenir ; pensez-vous que la France ait les moyens de ses ambitions ? Le CSIS/CSF seront-ils suffisants ?

Cyril Titeux : Le cadre actuel est suffisant car il permet de réunir les interlocuteurs publics et privés autour de la table. Mais c’est l’ambition des mesures qui se pose. Il y a de bonnes initiatives qui sont proposées dont, pour la recherche, la plus emblématique est certainement le guichet unique. Même si cela peut paraître très administratif, il s'agit d'un point crucial.

Le problème avec le CSIS, c'est que les mesures mettent parfois très longtemps à être mises en oeuvre et même parfois ne voient jamais le jour. Et il y a évidemment la question du décalage avec le PLFSS. Nous avons tous en tête le sujet des biosimilaires qui est un exemple typique de mauvais signal adressé à l’international. Personne n’a eu le temps de réfléchir en profondeur. Il est plus que jamais nécessaire de revoir le modèle d’économies qui en fait reposer actuellement la plus grande part sur les industries de santé.

Si le secteur est stratégique, il faut l'assumer. Or, j'ai très peur quand j'entends certains discours, notamment que l'on consomme encore trop de médicaments. Au sein de l'industrie, nous comprenons tous bien qu’il faut contribuer aux économies mais ce n’est pas en continuant à réduire la valeur des innovations en France que l’on génèrera de l’attractivité. D'ailleurs, on peut constater qu'il ne reste plus qu’un grand acteur français sur la scène pharmaceutique.

 

Nextep : Vous nous aviez répondu en 2011 sur le modèle américain du Sunshine Act en matière de transparence des liens. Maintenant que les dispositions sont entrées en vigueur en France, qu’en pensez-vous ?

Cyril Titeux : Nous nous sommes toujours exprimés en faveur de la transparence. Cela dit, ce qui est fait actuellement en France n’est probablement pas la meilleure solution car cela porte seulement sur une partie des interactions avec les professionnels de santé. Et comme le mécanisme se focalise sur des petits montants, ce n’est probablement pas de nature à éclairer sur les relations. De ce point de vue, nous nous positionnons sans ambiguïté pour, si possible, une transposition des guidelines de l’EFPIA pour déclarer au-delà de la Loi. Car à ce stade, le mécanisme n’apporte pas beaucoup de valeur ajoutée.

 

Nextep : De manière générale, qu’attendez-vous cette année pour améliorer la situation du secteur ?

Cyril Titeux : J’appelle vraiment de mes vœux que la régulation de notre industrie se fasse différemment dans les années qui viennent. Mes collègues et moi-même avons beaucoup d’idées mais sommes aussi très alarmés par la situation actuelle. Cela fait de nombreuses années que nous tirons la sonnette d’alarme. A l’Agipharm, nous avons d’ailleurs voulu marquer clairement notre désapprobation par rapport au décalage flagrant entre le PLFSS et le CSIS.

Il est important de réagir vite car la France décroche. D’ailleurs les investissements étrangers ont diminué de plus de 70% en 2013. Et le secteur pharmaceutique n’y échappe pas. Nos directions ne comprennent plus l’orientation française, alors que d’autres pays parviennent à rebondir. On constate un réel décrochage dans de nombreux domaines (recherche, emplois, essais et même la production) et on entend pourtant toujours qu’il faut faire des efforts sur le médicament.

Dans ce contexte, le groupe de contact envisagé entre l’industrie et le Gouvernement peut être utile, surtout si celui-ci s’inscrit dans la logique du pacte de responsabilité annoncé par le Président de la République. L’industrie pharmaceutique est prête à jouer le jeu mais ne pourra pas le faire si elle continue à être pressurée de la sorte. Il est certain que la méthode qui consiste seulement à se plaindre et à pointer les dangers n’est pas suffisante. De notre côté, nous avons ainsi le devoir de faire des propositions concrètes et étayées. On saura ensuite si l’on est entendu ou pas. Si ce n’est pas le cas, il faut clairement annoncer que le médicament est uniquement considéré comme un coût et assumer de casser l’industrie et l’innovation dans ce domaine, qui était traditionnellement un des fleurons de la France.

 

 

Propos recueillis par Guillaume Sublet


[1] Amélioration du Service Médical Rendu, évaluée par la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (organisme public indépendant).

« L’avenir de l’hôpital passe par les coopérations territoriales mais également la constitution de réseaux de professionnels ayant à cœur de réfléchir ensemble sur le système de santé »<br><br>Entretien avec Yann Bubien, Directeur du CHU d’Angers et Président du Graph
« L’avenir de l’hôpital passe par les coopérations territoriales mais également la constitution de réseaux de professionnels ayant à cœur de réfléchir ensemble sur le système de santé »

Entretien avec Yann Bubien, Directeur du CHU d’Angers et Président du Graph - Le 5/2/2014

Nextep : En tant que nouveau Président du Graph, quelles orientations/priorités souhaitez-vous lui donner ?

Yann Bubien : Tout d’abord, je tiens à souligner que le Graph est un think-tank qui fête ses 40 ans cette année. Il a évidemment évolué depuis sa création et il est encore appelé à le faire. Je me suis ainsi engagé, depuis mon élection, à faire changer les choses et notamment à en faire évoluer le fonctionnement pour l’adapter au mieux au monde moderne et répondre aux besoins et demandes des hospitaliers. Il s’agit d’un groupe d'hospitaliers directeurs d'établissement, médecins (40 personnes au maximum) réunis autour de philosophes, sociologues, économistes… pour faire avancer la réflexion sur un grand sujet de santé et de société. Son activité est aujourd’hui concentrée sur deux grandes rencontres annuelles : Graph-Alpes et Graph-Méditerranée.

La grande nouveauté, à partir de cette année, est l’organisation d’un voyage d’étude de trois jours en Europe. En effet, on connaît finalement assez mal les systèmes de santé européens. Et pourtant on en parle tout le temps et ils servent de plus en plus d’exemples ou contre-exemples, notamment chez les décideurs politiques. Il est donc important d’avoir cette connaissance et de disposer d’éléments de comparaison pour comprendre et mieux se comprendre. Nous allons commencer cette année avec l’Allemagne. Nous nous rendrons ainsi à Berlin en septembre, où nous rencontrerons nos homologues dans le cadre d’un échange bilatéral, qui inclura la visite d’un établissement de santé. Et nous avons d’ores et déjà prévu d’aller à Londres en 2015.

De manière générale, j’appuierai pendant ma présidence sur l’importance des idées et la volonté de faire avancer les choses. Je souhaite ainsi développer un réseau de professionnels de santé qui ont à cœur de réfléchir sur le système de santé, sans parti pris. Il s’agira de mettre cela en place dans le courant de l’année, en prévoyant d’y inclure toutes les strates, des jeunes professionnels de santé, internes jusqu’aux médecins retraités.

 

Quels sont les principaux enjeux/problématiques que vous avez identifiés sur 2014 ? Quel est notamment votre positionnement par rapport à la SNS et la future Loi de santé publique ?

La stratégie nationale de santé est évidemment un débat très intéressant. Et cela serait une bonne chose si l’on peut y contribuer. Nous œuvrerons en tout cas dans ce sens.

Pour 2014, nous avons retenu comme thématique centrale de nos réflexions l’innovation : médicale, technologique, en formation, en management… Comment la prévoir et l’accompagner, etc. Sur les thèmes que nous abordons, nous essayons d’avoir une approche la plus complète possible, qui comprend les aspects sociétaux et économiques mais aussi les questions de management, de financement L’objectif du Graph n'est pas uniquement de réfléchir sur le quotidien mais de se tourner aussi vers l’avenir.

Ensuite, parmi les grands enjeux à suivre pour les hôpitaux, il y aura évidemment les aspects financiers. Cela n’est pas non plus nouveau car cela fait plus de 10 ans que nous sommes rivés sur les bilans de nos établissements. Et cela implique d’avoir des réflexions autour de l’organisation, de la chirurgie ambulatoire, de la bonne capacité en termes de lits, de la gestion des urgences…

Il sera par ailleurs intéressant de suivre ce que pourront donner les coopérations entre établissements de santé, notamment dans le cadre des communautés hospitalières de territoire. Et puis il y a des complémentarités avec les autres établissements et professionnels. A mon sens, cela représente clairement l’avenir mais reste à construire. Et cela sera difficile car il s’agit d’un changement culturel et organisationnel profond.

La T2A, elle, n’a cessé d’évoluer. Ce n’est certes pas un modèle de financement parfait mais c’est certainement le moins mauvais. Par contre, il faut davantage orienter la T2A vers la qualité et  non  pas vers la quantité. C’est un volet à développer mais c’est a priori ce que le Gouvernement semble vouloir mettre en place.

 

Le Graph a-t-il déjà travaillé (ou prévoit-il de le faire) sur la question du médicament (ex : place à l’hôpital, coût, relations avec les industriels) ?

Nous n’avons pas encore travaillé spécifiquement sur ce thème mais il fait partie de ceux qui sont envisagés. D’ailleurs, il y a des industriels qui font partie du Graph. Et puis, nous aborderons forcément le sujet en 2014 puisqu’en traitant de l’innovation, nous ne manquerons pas de traiter la question de l’innovation pharmaceutique.


 

Propos recueillis par Guillaume Sublet

« Il faut changer le paradigme de la régulation du médicament »<br><br>Entretien avec Patrick Errard, Président du LEEM
« Il faut changer le paradigme de la régulation du médicament »

Entretien avec Patrick Errard, Président du LEEM - Le 10/1/2014

Nextep : A la sortie d’un PLFSS encore particulièrement dur pour le médicament, pensez-vous pouvoir attendre un changement de disposition du côté des pouvoirs publics ?

Patrick Errard : Il est trop tôt pour dire si l’on va vers un changement d’état d’esprit. Mais, nous avons le sentiment dans les différents contacts que nous avons pu avoir – que ce soit dans les ministères ou auprès des organes de régulation - qu’il y a une réelle prise de conscience de la situation actuelle ; que le système a donné à peu près tout ce qu’il peut donner. Il semble donc qu’il y ait un consensus sur le fait que demander de tels niveaux de contributions au secteur pharmaceutique va être difficilement reproductible et qu’il va falloir trouver d’autre moyens. En clair, il faut changer le paradigme de la régulation du médicament.

Afin d’améliorer les choses et rétablir le dialogue, nous avons proposé la constitution d’un groupe de contact, dont le principe a été accepté par la Ministre de la Santé. Il paraît notamment indispensable de disposer de données sur lesquelles tout le monde sera d’accord, afin de partir d’une base de travail commune. Ensuite, il y aura beaucoup de problématiques à traiter : le bon usage, le développement de l’automédication, la maîtrise médicalisée… Autour des dépenses d’assurance-maladie, l’assiette est extrêmement large et il conviendrait vraiment de procéder de manière holistique.

Ce qui a changé de notre côté, c’est le fait d’affirmer l’arrêt du jeu de ping-pong, juste au moment du PLFSS, et commencer à travailler et dialoguer très tôt, avec des chiffres, des rapports, des propositions, des idées, etc. Il faut arrêter d’être dans une stricte position défense par rapport à l’agression que représente chaque année le PLFSS.

 

Nextep : Comment percevez-vous les évolutions importantes qui pourraient marquer l’évaluation des médicaments cette année, notamment avec les renouvellements à la HAS et la perspective de l’ITR ?

Patrick Errard : Il est normal que la HAS vive. Après tout, il y a eu changement de Président au LEEM, il va y en avoir un à la Commission de la Transparence et tout ne va pas s’effondrer pour autant.

S’agissant des critères, il ne s’agit pas de changer pour changer avec un ITR qui viendrait en remplacement des SMR et AMSR, sans véritablement revoir la méthode d’évaluation. En effet, dans ce domaine, les problématiques s’accentuent rapidement. Il y a de plus en plus de médicaments dans des domaines graves comme la cancérologie, la neurologie, l’immunologie qui, par essence, apportent des progrès incrémentaux. On sait ainsi que tout ce qui aboutira à la réponse des cancers viendra de la combinaison de plusieurs éléments et sera même co-dépendant de ce qui existe déjà. Un traitement peut ainsi être à la fois le comparateur mais aussi le synergique d’un autre. Il est donc nécessaire de revoir la définition et la place du progrès thérapeutique.

En outre, de plus en plus d’industriels vont présenter des médicaments développés en cours de phase III qui permettent déjà de sélectionner les cibles de malades susceptibles de répondre a priori favorablement au traitement. On va ainsi avoir de plus en plus, dans le design des études cliniques, la programmation de l’efficience du traitement. L’évaluation de l’efficience et de l’utilisation des médicaments va donc changer, en allant notamment vers une diminution des aléas. Or, le système actuel ne répond pas à cette évolution et l’ITR n’y répondrait pas plus. Nous ferons donc des propositions, prochainement, et nous sommes sûrs que la HAS, avec laquelle nous avons d’excellentes relations, saura se montrer à l’écoute.

 

Propos recueillis par Guillaume Sublet

« En matière de prévention, il faut valoriser les médecins de santé publique »<br><br>Entretien avec Frédéric Pierru, sociologue et chargé de recherche au Cnrs
« En matière de prévention, il faut valoriser les médecins de santé publique »

Entretien avec Frédéric Pierru, sociologue et chargé de recherche au Cnrs - Le 4/12/2013

Pouvez-vous nous exposer vos suggestions pour améliorer la prévention en France ?

On ne doit pas se contenter de faire des incantations, comme c’est le cas aujourd’hui. Il faut augmenter la part de la prévention dans le budget de la santé et revaloriser tous les acteurs de santé publique, à commencer par les médecins scolaires, qui sont trop souvent considérés comme la dernière roue du carrosse, les médecins du travail, qui ne sont pas remplacés quand ils partent à la retraite, les épidémiologistes, qui produisent des connaissances...

Aujourd’hui, toutes les médecines qui ne sont pas libérales ou hospitalières sont en bas de la hiérarchie médicale. Si vous faites un internat de santé publique, vous avez plutôt intérêt à devenir directeur de l’information médicale dans un hôpital que médecin. La prévention doit aussi, en étant mieux ciblée, s’attaquer aux inégalités sociales de santé, qui sont en France parmi les plus élevées d’Europe. Qu’un ouvrier vive sept ans de moins qu’un cadre n’est pas une fatalité. Il y a une sorte de déni de ce problème.

 

Quels sont les principaux freins à la reconnaissance de ce problème ?

La prévention est soit médicalisée avec le dépistage ou la vaccination, soit articulée autour de campagnes d’information publiques. On a une approche très individualiste de la santé, basée sur les facteurs de risques personnels aux dépens des déterminants sociaux que sont l’éducation, le travail, le logement, les revenus, en bref, les conditions de vie.

Or, la meilleure prévention est de lutter contre les inégalités socio-économiques. Mais c’est plus risqué que de se focaliser sur les comportements individuels. Ce serait reconnaître que les employeurs ont une responsabilité dans la recrudescence des accidents du travail et des maladies professionnelles, que la réglementation n’est pas toujours appliquée… Au lieu de ça, on vise toujours les plus modestes, ceux qui vivent le moins longtemps.

 

Il faudrait donc d’abord prendre en compte la situation économique des individus ?

On sait très bien que les comportements sont socialement déterminés et que les plus défavorisés vivent dans les conditions les plus pathogènes.

En orientant la prévention sur la responsabilité de chacun, c’est eux qu’on pénalise. L’autre effet pervers, c’est que ça fait le lit de ceux qui veulent désolidariser le risque santé. Après, il ne faut pas s’étonner qu’il y ait des voix qui s’élèvent pour dire qu’on ne voit pas pourquoi on devrait rembourser un malade atteint d’un cancer du poumon causé par la cigarette alors qu’il était prévenu du risque qu’elle représente.

 

Propos recueillis par Guillaume Sublet

 


Titulaire d’un Doctorat de Science Politique avec pour thèse « Genèse et usages d’un problème public : la crise du système de santé français », Frédéric Pierru est professeur à l’université Lille II, où il enseigne notamment la sociologie des politiques sanitaires et sociales, et chercheur au Centre national de la recherche scientifique (CNRS). Il est l’auteur de plusieurs articles et ouvrages dont « Hippocrate malade de ses réformes » et « l’Hôpital en sursis, idées reçues sur le système hospitalier ».  

« La révolution de la donnée va bouleverser notre vision du système de santé »<br><br>Entretien avec Henri Verdier, président d’Etalab (organisme chargé par le gouvernement de l’ouverture des données publiques)
« La révolution de la donnée va bouleverser notre vision du système de santé »

Entretien avec Henri Verdier, président d’Etalab (organisme chargé par le gouvernement de l’ouverture des données publiques) - Le 4/11/2013

Nextep : Quelle est votre position par rapport aux nombreux appels à ouvrir les données de l’assurance maladie ?

Henri Verdier : Sans doute, l’heure est-elle effectivement venue de poser les questions. Notre système de santé peut-il devenir encore plus efficient ? Son coût peut-il être mieux ajusté ? Son financement peut-il être plus efficace en utilisant un peu mieux les différents systèmes d’information disponibles ?

Il est assez normal que ces questions prennent de l’importance. On touche ici au quotidien, à la santé, voire à la vie de chacun d’entre nous. On sent bien que le pays investit beaucoup sur la santé, et que le système peut encore être amélioré. Nous constatons que de grands systèmes d’information fonctionnent, mais qu’ils sont réservés à des usages précis. Et nous avons une grande tradition de recherche en santé publique qui sait mettre les données au service de l’intérêt général et au service des particuliers. En 2013, l’ouverture et le partage de données de santé se sont d’ailleurs poursuivis sur une plateforme, avec, par exemple, les dépenses de santé remboursées par l’assurance maladie par région jusqu’en octobre 2012.


Comment pensez-vous accélérer ce mouvement ?

La société française a ouvert un débat essentiel. On voit tout d’abord qu’il y a des voix différentes qui convergent aujourd’hui?: celle des citoyens, qui veulent plus d’autonomie et donc d’information dans la construction de leurs parcours de soins, celle des financiers du système de soin, qui veulent pouvoir faire des prévisions plus éclairées, et celle des médecins de santé publique, qui veulent améliorer la précision et la qualité de la prise en charge. On parle de données différentes?: certaines personnelles et anonymisées, certaines statistiques, certaines absolument non personnelles. Ces données sont dans des systèmes différents, portées par des organisations différentes… La meilleure chose à faire pour accélérer ce mouvement est de rationaliser ce débat et d’ouvrir des questions pratiques.

Concrètement, le Comité interministériel pour la modernisation de l’action publique (CIMAP) du 18 décembre 2012, conforté par la feuille de route numérique et la feuille de route pour l’ouverture et le partage des données publiques, toutes deux rendues publiques par le Premier ministre ce 28 février, ont confié au SGMAP et à Etalab le soin d’organiser, avec les ministères concernés, des débats thématiques.


Y a-t-il des risques inhérents à une telle ouverture ?

Il est essentiel, notamment sur cette question des données de santé, d’entendre posément les différentes parties en présence, de faire place aux demandes des citoyens, de regarder techniquement dans quel système sont les données, comment pourrait s’organiser l’ouverture, les éventuelles craintes qui peuvent être exprimées et les précautions à prendre. Il est surtout essentiel de désigner les données exactes qu’il faudrait partager et les bénéfices escomptés de cette ouverture. L’ouverture des données publiques a un cadre juridique précis : loi Cada, directive PSI, loi sur la statistique publique… Elle exclut, par exemple, la diffusion d’informations personnelles. Il suffit de prendre le temps de bien s’assurer que ce cadre est respecté.


Techniquement, est-il possible à la Cnam de transmettre actuellement ses données de manière exploitable ?

Nous travaillons avec la CNAM, qui partage déjà certaines données et poursuit avec Etalab le travail d’identification des données publiques qu’elle détient. Il est vrai que l’ouverture de données, et plus encore de flux de données, pose toujours des questions techniques. Il est bon de le rappeler, car sous la métaphore de l’ouverture se cache bien souvent un important travail sur les systèmes d’information, la gouvernance ou l’indexation des données, etc. Je dirai simplement que construire ce type de passerelles est quand même bien moins difficile que construire le système d’information lui-même…


D’autres acteurs (académiques, industriels) vont-ils avoir les moyens d'exploiter ces données ?

Oui bien sûr. La construction de ce bien commun informationnel doit se faire avec l’ensemble des acteurs concernés, dont la CNAM. Etalab se rapproche d’ailleurs d’autres institutions comme l’Institut des données de santé (IDS), dans une dynamique constructive et complémentaire entre tous les acteurs de la santé. Il existe de nombreuses perspectives de réutilisations innovantes des données publiques de santé. Elles revêtent par exemple un fort potentiel d’innovation sociale. Nous sommes conscients de l’importance de cette question. C’est pourquoi d’ailleurs la feuille de route gouvernementale en matière d’ouverture et de partage des données publiques prévoit, en 2013, la création d’un comité d’experts auprès d’Etalab, et la construction de passerelles plus étroites avec l’univers de la recherche, les " data scientist " et autres, pour favoriser la naissance de meilleures utilisations des données publiques ainsi mises à disposition.


Quelles pourraient être les implications à venir ?

À terme, je pense que la révolution de la donnée va bouleverser notre vision du système de santé. Les citoyens vont conquérir une meilleure autonomie dans leurs parcours, ils vont peut-être s’organiser pour transmettre eux-mêmes des données à la recherche médicale (on le pressent dans le "quantified self"), la santé publique va bénéficier d’informations dont elle a toujours rêvé, la culture de la donnée - avec ses concepts nouveaux comme "evidence based decision" ou "data based strategy" - va pénétrer l’organisation et le financement du système de soins… Nous ne sommes qu’au début d’un immense mouvement, qui nous réserve de nombreux progrès.



                                                           Propos recueillis par Guillaume Sublet

Médico-économie : «  Il faut payer pour de la valeur mais il reste à savoir comment mesurer cette valeur »<br><br>Entretien avec le Pr. Jean-Jacques Zambrowski
Médico-économie : « Il faut payer pour de la valeur mais il reste à savoir comment mesurer cette valeur »

Entretien avec le Pr. Jean-Jacques Zambrowski - Le 11/10/2013

Nextep : Quels sont les principaux changements apportés par l’entrée en vigueur de la dimension renforcée de la HAS sur la médico-économie ?

En théorie tout d’abord, en vertu du décret d’octobre 2012 en vigueur depuis le 3 octobre dernier, un dispositif vient compléter les réévaluations ou nouvelles évaluations de l’ASMR pour certains produits. C’est important car cela veut dire que la dimension économique entre dans les éléments d’appréciation qui vont servir à discuter le remboursement et le prix. Il s’agit donc d’abord d’une question de principe.

Pour la première fois, l’émergence du terme médico-économie dans le vocabulaire est importante. Sans aller jusqu’à des mécanismes comme le NICE (au Royaume-Uni), nier la réalité économique devenait impossible. Il s’agit en fait de savoir ce qui est pris en charge et pour quel coût. Il faut payer pour de la valeur mais il reste à savoir comment mesurer cette valeur. Il n’est en tout cas pas anormal que la collectivité s’interroge, soit au titre de l’individu soit au titre collectif, des sommes qu’elle engage sur les traitements et pour quels bénéfices retirés.

Plus concrètement, le dispositif dit que l’évaluation médico-économique peut être déclenchée lorsqu’un industriel demande l’évaluation ou la réévaluation de son AMSR pour un produit susceptible d’avoir une incidence sur le payeur. Il est clair que ce sont les produits les plus chers et qui impliquent les plus grandes dépenses pour l’Assurance-maladie qui sont visés.

En pratique, le SMR détermine toujours le remboursement et son taux tandis que l’ASMR va continuer à influer sur le prix, mais il sera désormais modulé par l’intérêt médico ou pharmaco-économique qui va permettre de régler la problématique du différentiel de prix entre la nouvelle proposition et l’existant. Et comme cela interviendra également pour les réévaluations, cela permettra de faire le point sur l’évolution de l’état de l’art, pas seulement médicalement mais également économiquement.

A partir de là, ce qui paraît important est de savoir quels critères médico-économiques vont-être utilisés et comment. Retenir l’approche d’un prix par milligramme de substance active constituerait par exemple une erreur. Il serait par contre plus intéressant de tenir compte du coût réel de mise en œuvre du traitement et de le comparer avec les autres stratégies. On rentrerait alors véritablement dans la notion de HTA (Health Technology Assessment).


Nextep : Quelles vont être les principales conséquences pour les industriels ?

Il faudra qu’ils soient en mesure d’apporter d’arguments avec des chiffres, recueillis en France (car la structure de coût de prise en charge n’est naturellement pas la même qu’ailleurs). Sinon, c’est la puissance publique qui mènera ces études en fonction de ses moyens et méthodologies. Or, nous n’avons pas vraiment d’éléments jusqu’à présent sur la manière dont ils ont pu se préparer, depuis notamment un an. D’où l’intérêt d’arriver avec des démonstrations robustes et des méthodologies fiables. En fin de compte, il n’y a pas de raison que ce soit différent des études cliniques qui ne sont pas refaites par les autorités à partir du moment où les méthodologies et protocoles retenus sont indiscutables.

Un industriel peut tout à fait décider de mettre en place une structure interne dédiée (certains l’ont déjà fait) mais il aura de toute façon intérêt à s’entourer de conseil sur un sujet aussi important et sensible. Il n’est en effet plus possible de prendre de risque car les enjeux sont désormais majeurs. Or, le pilotage d’études économiques n’est pas évident.


Nextep : Y a-t-il des leçons à tirer des grands exemples européens que sont le NICE au Royaume-Uni et l’IQWIG en Allemagne… et de la façon dont ils évoluent actuellement [1] ?

Le NICE s’est longtemps limité à n’accepter la prise en charge pour des coûts par QALY[2] gagné qu’en-deçà de seuils drastiques. Schématiquement, le modèle anglais a ainsi plus à voir avec de la gestion comptable que de la médecine. Nous avons en France la chance de pouvoir nous fonder sur une approche plus subtile et la possibilité de prendre en compte le patient ainsi que son état de santé ; et pas seulement des valeurs couperets uniformément établies. Il faut d’ailleurs effectivement souligner que le NICE est en train de mesurer la limite de son jeu et est désormais contraint de se réformer.

Par exemple, dans le cancer colorectal métastatique, on a gagné plus de 2 ans de vie en ajoutant d’autres traitements à la chimiothérapie de base, qui reste toujours administrée. Cela coûte donc largement plus cher puisqu’avant les patients mourraient. Est-ce que 2 ans de vie de qualité, cela ne vaut pas que la solidarité nationale joue ? Dans des pays comme le nôtre, la réponse est oui.


Nextep : A ce stade, la médico-économie va-t-elle surtout constituer en une pression sur les prix ou doit-on s’attendre à des bouleversements en matière de prise en charge des médicaments ?

Ce sont effectivement les prix qui vont être principalement impactés au départ ; à cela près que l’on va de plus en plus vers une médecine protocolée, « evidence-based », avec des recommandations de prescription de plus en plus prégnantes. On peut donc envisager que les avis médico-économiques auront une part d’influence sur les prescripteurs. Cela ajoute un filtre économique à la hiérarchisation de solutions et permettra notamment de définir des priorités entre produits sensiblement équivalents en fonction des coûts engagés. Sur ce point, il paraît nécessaire de s’attacher à la définition primaire de l’économie, à savoir l’utilisation optimale des ressources.

Or, l’Assurance-maladie dispose déjà du coût moyen pour une année de traitement concernant chacune des ALD. Il suffit donc de se demander quelle serait l’influence de l’introduction d’une nouvelle modalité thérapeutique. Cela reste assez simple à modéliser. Par contre, il ne faut pas simplement se focaliser sur le coût du produit mais sur ce que le malade aura coûté en tout. Par exemple, pour le cancer de la prostate, selon les méthodes thérapeutiques employées, cela n’aboutira pas au même coût ; y compris en tenant compte de l’arrêt de travail induit, du suivi, etc. L’INCa (Institut National du Cancer) a d’ailleurs bien montré que les cancers représentaient environ 11 milliards d’euros de traitements mais aussi 17 à 18 milliards d’euros de perte de productivité ; soit une fois et demi de plus.

Cela permettra ainsi de valoriser véritablement l’innovation en sachant notamment le nombre de patients qu’il sera possible de traiter pour le même coût ou la même organisation. C’est ce que l’OMS appelle CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost-Effective) et qu’elle invite les pays à adopter.

Il va s’agir de mesurer l’efficacité algébrique d’un traitement ; c’est-à-dire l’efficacité moins les effets indésirables moins les échecs. Le fait que ce soit cher ne doit pas être un handicap en soi, à partir du moment où le produit apporte un plus : plus d’efficacité, plus de sécurité, plus de praticité, plus de confort, et maintenant plus d’économies… Il est d’ailleurs important de pouvoir mesurer tous ces facteurs car ils présentent un potentiel impact sur l’observance, la capacité de travail, etc. ; qui représentent également un coût.


Nextep : Est-ce que la HAS (la CEESP notamment) aura les moyens de cette ambition ?

Cela sera en effet déterminant car sinon cette nouvelle étape n’apportera pas d’éléments signifiants. Réaliser cette démarche de manière simpliste, en se basant par exemple simplement sur la différence de coûts d’acquisition entre produits, pourrait même aboutir à l’opposé. On connaît des multiples exemples de telles « fausses économies » : dans le traitement d’infections ostéo-articulaires,  on observe une durée moyenne de séjour de 9 jours avec un traitement réputé onéreux contre 23 pour un traitement de même activité, moins cher, mais qui nécessite un séjour prolongé car administré uniquement en perfusion. L’intelligence consistera donc à déterminer les critères pertinents au cas par cas, en fonction des pathologies, afin d’identifier tout ce qui permet de mesurer la véritable efficacité.

Et il faudra ensuite disposer des moyens pour les évaluer correctement et répondre ainsi à ces trois niveaux de questions :
1)    Est-ce que ça peut marcher (efficacité – études cliniques, phase III) ?
2)    Est-ce que ça marche dans la vraie vie (effectivité – phase IV) ?
3)    Est-ce que ça marche réellement pour un coût plus intéressant (efficience) ?

On peut noter au passage que le deuxième niveau a plutôt été ignoré en France et que l’on va donc passer de manière assez brutale directement au troisième ; ce qui peut d’ailleurs expliquer en partie les réticences et les craintes que l’on peut observer par rapport aux nouveaux pouvoirs de la HAS.


Nextep : Quels seraient les indicateurs qui permettraient d’estimer que le passage à cette nouvelle dimension médico-économique est positif ?

Il ne faut pas vivre cette étape simplement comme une contrainte supplémentaire mais comme une évolution du paradigme. Il est simplement important de savoir ce que l’on achète ; c’est d’ailleurs ce que l’on fait naturellement dans la vie de tous les jours. Il n’y a pas de raison que la santé n’ait pas aussi un raisonnement ancré dans la réalité afin d’aider à déterminer les choix. Les laboratoires ne fournissent pas que des produits mais des solutions. Il est donc logique et nécessaire de choisir la solution qui fait utiliser le plus intelligemment les ressources disponibles.

Il s’agit donc d’une très belle initiative et il faut en effet souhaiter que la Commission aura les moyens pour mener sa mission. Il faut également espérer que les industriels pourront s’impliquer suffisamment pour apporter les éléments requis, notamment en post-AMM avec de vraies études de phase IV, en vie réelle. Il est en effet difficile, par nature, d’évaluer le coût véritable au niveau de la phase III. Les laboratoires, entre autres, pourront ainsi montrer la valeur de ce qu’ils apportent et justifier la part du PIB dédiée à la santé et aux produits de santé.


                                                                         Propos recueillis par Guillaume Sublet



[1] Ces sujets sont régulièrement suivis dans Pharma Express International. N’hésitez pas à nous contacter pour tout renseignement.
[2] Quality-adjusted life years : indice mesurant la qualité et le temps de vie gagné par un traitement




Le Pr. Jean-Jacques Zambrowski est médecin hospitalier et enseignant universitaire. Praticien qualifié en Médecine Interne, il exerce son activité clinique au CHU Bichat (AP-HP). Ses activités académiques portent sur les politiques et l’économie de la santé, plus particulièrement sur l'organisation des systèmes de santé, le coût de la santé et l’économie des médicaments et dispositifs médicaux. C'est sur ces matières que portent ses enseignements et ses travaux de recherche au sein de l’Université Paris Descartes. Ses travaux récents portent en particulier sur la prise en charge des pathologies les plus lourdes, ainsi que sur l'optimisation des composantes organisationnelles et économiques des réformes en cours dans le système de soins, en France et dans le monde.  

Jean-Jacques Zambrowski assure régulièrement sur ces sujets des missions de coopération, d’échanges, de médiation et de conseil auprès d'instances gouvernementales, ou professionnelles françaises, européennes et étrangères. Il est membre de l’Advisory Board de Nextep.

« Nous sommes plus que jamais à la croisée des chemins pour le choix de notre modèle social »<br><br>Entretien avec Frédéric Bizard, économiste de la santé
« Nous sommes plus que jamais à la croisée des chemins pour le choix de notre modèle social »

Entretien avec Frédéric Bizard, économiste de la santé - Le 2/9/2013

Nextep : « Refonder le modèle social français » signifie-t-il réorienter le système vers ses principes fondateurs ou au contraire les revoir en profondeur ? Pourquoi ? Comment ?

Frédéric Bizard : Notre modèle social se voulait à l’origine universel mais s’est en fait traduit par un modèle corporatiste, car il est organisé autour de groupes de professions qui cherchent à défendre en premier lieu leurs intérêts. Les types de solidarité sont conditionnés à l’adhésion à ces groupes (retraite, complémentaire maladie), ce qui induit inévitablement des inégalités relativement fortes. A ce corporatisme s’est associé un étatisme croissant, qui a pris le dessus sur la logique paritaire de 1945. Corporatisme et étatisme ont profondément détérioré l’efficacité et l’équité de notre système social. Ils ont aussi contribué à l’émergence d’une société de défiance. Pour rétablir la confiance dans notre société, il est nécessaire d’évoluer vers un système universel, avec une transparence de l’allocation des droits de sociaux et le respect de l’égalité des droits pour tous.

L’environnement de 2013 n’a plus rien à voir avec celui de 1945, que ce soit sur le modèle familial, les modes de vie, la démographie, la croissance économique, le travail, les communications, les transports, etc. Le modèle dont les droits sociaux étaient attachés au statut du travailleur chef de famille ne correspond plus à la réalité économique et sociale actuelle. Il contribue même à créer des inégalités ; avec par exemple des jeunes qui se trouvent de plus en plus mis à l’écart et l’égalité homme-femme ignorée. Le monde a changé, notre modèle social doit être en phase avec ce nouveau monde.

Se pose également le problème du financement. Aujourd’hui, on fait reposer l’ensemble de la protection sociale sur les actifs, au prix d’un coût du travail parmi les plus élevés au monde ; avec le principe de cotisations pour un bénéfice ultérieur (la notion de salaire différée), au moment où on en a besoin (maladie, enfant, retraite). Peut-on continuer à faire payer les frais de santé de tous les retraités (qui sont les plus gros consommateurs de soins) quasi-exclusivement par les actifs, les prestations familiales (qui ne bénéficient pas qu’aux actifs) par les entreprises ?

Il s’agit de remettre le système à jour et de le préparer pour l’avenir, avec les contours que l’on peut déjà esquisser, notamment sur le plan démographique. Il est, en effet, tout à fait possible d’en envisager l’évolution et ses répercussions économiques à moyen et long terme. Et cela doit conduire à repenser et adapter l’ensemble du financement et de la gouvernance du système.

 

Nextep : Pensez-vous qu’une telle réforme puisse être bien accueillie, par les partenaires sociaux et la population ? Quid de la volonté politique à la mener ?

Frédéric Bizard : En premier lieu, il faut souligner que nous n’avons pas beaucoup le choix. Tous les grands pays développés – Canada, Allemagne, pays scandinaves, Royaume-Uni, USA … - ont réalisé une refondation de leur modèle social. Ceux qui ne l’on pas fait – Espagne, Portugal, Grèce, Italie notamment – l’ont payé cher sur le plan économique et social. La crise aura peut être au moins le mérite de mettre fin à la solution de facilité utilisée depuis trente ans en France, à savoir le déficit public, pour éviter d’affronter la vraie réforme. Utiliser la dette dans le social n’est rien de moins que faire supporter nos dépenses sociales actuelles par nos enfants, qui devront payer plus d’impôts mais disposeront d’une moins bonne protection sociale en retour.

Par ailleurs, autant les Français sont attachés aux bénéfices du système social de 1945 mais pas nécessairement à sa gouvernance, par exemple en ce qui concerne la gestion paritaire (qui est en outre aujourd’hui surtout de façade), ni à son mode de financement. En garantissant que l’on maintiendra une protection sociale satisfaisante, la réforme devrait pouvoir obtenir un consensus minimal. Cela dit, la pédagogie sera essentielle. Il s’agit déjà de convaincre de la nécessité de réformer. Or, étonnamment, c’est davantage du côté des décideurs (de gauche comme de droite) que se situent les freins. Cela est d’autant plus vrai dès lors que l’on est au pouvoir et que l’on doit prendre un risque politique. Pourtant, nous sommes plus que jamais à la croisée des chemins pour le choix de notre modèle social.

S’agissant des retraites, le principe est mécanique : si la durée de la retraite augmente, il faut allonger la durée de cotisation. Se pose la question de laisser le libre choix aux Français de préparer leur retraite (niveau de vie souhaitée, âge de départ) tout en garantissant aux plus vulnérables un niveau de retraite suffisant. En 1945, la durée moyenne de la retraite était de 5 ans ; elle est aujourd’hui supérieure à 20 ans. Peut-on dès lors conserver la même logique de financement ? Il faut donc, là aussi, repenser le logiciel qui sous-tend au système de retraites, qui ne pourra pas rester identique à celui de 1945.

Fondamentalement, je pense que l’on est capable, comme en 1945, de trouver un consensus politique minimum, parce que les constats s’imposent à nous et que les Français sont de plus en plus prêts à faire évoluer le modèle, sous réserve qu’on leur garantisse des bénéfices suffisants.

 

Nextep : Comment réussir à mobiliser concrètement la responsabilité et l’engagement des citoyens ? Plutôt par des sanctions ou des incitations ; la pédagogie peut-elle suffire ?

Il est vrai que l'on a fait beaucoup de mal à la notion de responsabilisation en la transformant essentiellement en participation financière à travers des taxes. Je prônerai pour ma part le parti pris de partir de la capabilité de chacun (principe de l’économiste Sen consistant en la capacité spécifique d’une personne à transformer une ressource en capacité d’agir concrète) comme principe de fonctionnement de notre modèle social. La question est de donner à chacun les capacités de développer, au maximum de ses possibilités, son capital social. Pour relancer l’ascenseur social, plutôt qu’en assistant les gens, il faut développer la capacité de développement que chacun de nous possède. Il faut transformer la politique d’assistance en politique d’autonomie. En santé, cela consiste à valoriser les politiques de prévention, d’éducation à la santé et de santé publique, dès le plus jeune âge et tout au long de la vie. La plus grande source d’inégalité en matière de santé, outre son héritage génétique, est la différence de capacités des individus à gérer correctement leur capital santé, et donc à faire baisser son risque de maladies.

La nature des risques sociaux a beaucoup évolué en 50 ans : on est passé de risques courts à des risques longs (retraite, maladie, chômage). Il faut donc passer d’une politique sociale d’offre à une politique de gestion de la demande sociale. Si un risque court ne nécessite pas d’implication personnelle de l’individu dans la gestion de ce risque, le risque long nécessite implication et responsabilisation. En santé, les maladies chroniques, telles que le diabète, les affections cardio-vasculaires et les cancers nécessitent de nouvelles approches, notamment sur la base du « patient empowerment », c’est-à-dire rendre le patient acteur de sa propre santé.

Il s’agit donc de responsabiliser sans culpabiliser ; donner le pouvoir aux gens d’être actifs dans la gestion de leur protection sociale. On passe ainsi d’une protection sociale passive à une protection sociale active. Aujourd’hui, le système ne le permet pas car l’Etat pense encore qu’il peut tout gérer ; certains pensant même que la solution se trouve dans un nouveau renforcement du pouvoir étatique.

 

Nextep : Y aurait-il un intérêt à se détacher du seul niveau national pour se placer à un niveau supra (européen) ou infra (régional) ?

Frédéric Bizard : La définition de la politique sociale est assez pertinente au niveau national car elle reste très liée à l’histoire et la sociologie des nations. On est donc bien obligé de bâtir sur l’existant et sur la culture propre à chaque pays. On peut toutefois considérer qu’il existe un plus petit dénominateur commun à l’échelle de l’Europe, tel que le principe de protection sociale active. En effet, on retrouve en Europe le même type de contraintes (réduction des déficits) et de valeurs de base (protection universelle). Mais, s’il est envisageable de s’inspirer de réformes étrangères, il reste impossible de copier un système à l’identique.

Ce point renvoie d’ailleurs à la question de la gouvernance, qui est fondamentale. Sur le risque santé, il fait peu de doutes que seule la gestion participative a un avenir. On peut considérer que les décisions n’étaient pas très compliquées à prendre tant que tout (ou quasiment) était pris en charge. Mais aujourd’hui, il va y avoir de vrais choix de santé publique à faire. Or, l’Etat risque d’être incapable de prendre ce type de décisions car il ne s’agira pas simplement d’une question budgétaire. Pour que cela se fasse dans un consensus social suffisant, il faudra donc réussir à faire entendre la voix de tous les acteurs : Etat, patients, professionnels de santé, industriels. Ces derniers ont besoin d’un maximum de visibilité à long terme et de lisibilité de la politique de santé. Ils devront être associés aux grands choix de santé publique qui seront pris.

 

Propos recueillis par Guillaume Sublet

 

 

Économiste de la santé, Frédéric Bizard  travaille depuis plus de quinze ans dans le secteur de la santé. Après quelques années passées dans l’industrie de la santé aux États-Unis et en Europe, il dirige aujourd’hui une société de conseil en santé : Salamati Conseil. Il est auteur de livres et de nombreuses publications en santé dans des supports de référence (voir www.fredericbizard.com). Il est également maître de conférences à Sciences Po Paris depuis 2007 et Directeur du programme santé de l’Institut Thomas More depuis 2012, pour lequel il a rédigé le récent rapport « Refonder le modèle social : Pourquoi ? Comment ? ». A la suite de ce travail, Frédéric Bizard réalise un travail sur la refondation de notre système de santé.


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