Cabinet conseil Santé Nextep

« Pour les études et la recherche en santé publique, il faut pouvoir disposer de données »

Entretien avec Christian Babusiaux, président de l’Institut des données de santé - Le 1/2/2012

Quelle est la portée de l’arrêté relatif à l'accès aux données de santé qui vient de paraître (le 22 janvier 2012) ?

Pour les études et la recherche en santé publique, il faut pouvoir disposer de données. Or, certaines bases sont si difficiles d'accès que bon nombre de chercheurs jettent l'éponge. L’arrêté permet l’approbation d’un protocole signé le 2 février 2011 et étend les obligations du SNIIR-AM (Système national d’informations inter-régimes de l’assurance-maladie). Jusqu’ici conservées deux ans plus l’année en cours, les données - qui portent sur le remboursement de l’ensemble des Français - seront désormais archivées pendant dix années supplémentaires. Il s’agit d’une avancée importante en matière d’épidémiologie.

Selon la même logique, l’Institut de veille sanitaire (InVS) a désormais accès aux données individuelles anonymisées du SNIIR-AM. Les statistiques agrégées seront quant à elles accessibles aux structures membres de l’Institut du développement social, aux agences sanitaires, à certains instituts de recherche ainsi qu’aux ARS.

De surcroit, les complémentaires santé qui participent au projet Monaco - qui vise à apparier des prestations remboursables par les organismes d’Assurance maladie complémentaire et celles des régimes d’Assurance maladie obligatoire et combinant à la fois les soins ambulatoires et hospitaliers - disposent désormais d’un accès aux données « anonymisées » de santé.

Le projet Monaco, qui s’intéresse à une cohorte de 2 500 à 3 000 patients, est en phase expérimentale jusqu’à la fin du premier semestre 2012. Se posera alors à l’issue de cette période, d’une part, la question de l’exploitation utile des données ainsi rapprochées et, d’autre part, celles de la généralisation et de l’utilisation courante de l’outil. Inéluctablement donc, le débat de l’accès des complémentaires aux données se posera.

Cela est l’aboutissement de l’expérimentation que vous avez initiée en 2003 ; pouvez-vous nous rappeler quels en étaient les principes ?

Nombreuses complémentaires santé réclamaient de longue date l’accès aux données relatives à la consommation de produits de santé, jusqu’alors réservées à l’Assurance-maladie. Il était impossible de leur accorder l’accès à ces données sans le consentement du patient. J’ai donc effectué, à la demande de Jean-François Mattei, un rapport préconisant deux voies d’action, qui ont toutes les deux été testées : la télétransmission de données anonymisées et la présentation d’une carte spécifique en officine autorisant la télétransmission des données.

Le concept va au-delà de ne plus considérer les mutuelles comme des payeurs aveugles. L’objectif de est au final de permettre aux complémentaires santé de proposer des contrats adaptés aux besoins des patients. Une offre adaptée devrait infléchir à moyen ou long terme les pratiques des patients et améliorera leur santé. Mais il est encore beaucoup trop tôt pour déduire l’impact sur la consommation, de médicaments comme d’autres produits de santé.

Mais, aujourd’hui, on est sur quelque chose d’encore plus global. En effet, quand on constate l’extraordinaire insuffisance des études épidémiologiques, l’insuffisance extrême des systèmes de veille sanitaire et la méconnaissance dans la prise en charge des patients, le tout exacerbé par des crises comme celle du Mediator, on voit bien qu’il y a un énorme besoin de connaissances.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

Accord-cadre sur les DM : « Mieux vaut être dedans que dehors »

Entretien avec André Tanti, Vice-président du CEPS - Le 6/1/2012

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Entretien avec André Tanti, Vice-président du CEPS

Entretien avec Eric Le Roy, Directeur général du SNITEM, et François-Régis Moulines, Directeur Affaires publiques et juridiques et de la communication

Pouvez-nous nous rappeler les raisons de cet Accord historique pour le secteur des dispositifs médicaux ?

Cet accord s’inscrit dans l’évolution naturelle du dialogue entre les entreprises du Dispositif Médical et l’Etat. Le périmètre thérapeutique et de prise en charge du Dispositif Médical évolue très rapidement et ce secteur d’activité connait donc une croissance assez forte. Il était somme toute logique que les autorités renforcent encore leur attention sur cette ligne budgétaire.

Comment se sont déroulées les négociations, vu notamment le nombre de participants ?

La négociation s’est passée dans de très bonnes conditions, ce qui est à souligner compte tenu de la diversité des organisations syndicales autour de la table. Chacun était convaincu que la démarche se voulait positive et il existait une réelle volonté commune d’aboutir rapidement à un consensus sur une première version assez précise.

La tentation était forte pour les pouvoirs publics d’appliquer au Dispositif Médical des recettes qui existaient déjà dans le domaine du médicament. Le point le plus crucial était donc de définir un système propre au DM, mais aussi améliorer ce qui se faisait déjà.

Dans ce cadre, Medtronic a été force de proposition, en parfaite synergie avec le SNITEM et l’ensemble des acteurs qui devaient être intégrés dans ce processus de création. L’éventail de nos activités nous permet en effet de donner des éclairages très concrets et pratiques, notamment sur les études post-inscription. Nous avions déjà un dialogue ouvert et constructif avec le Comité et nous avons pu aboutir rapidement à un texte équilibré, intégrant la diversité et la complexité de notre secteur d’activité.

Quels sont justement les principaux apports de cet Accord, notamment pour un groupe comme Medtronic ?

Le principal point d’avancée porte sur les études post-inscription. Le CEPS souhaitait améliorer la mise en œuvre de ces études dont le nombre a explosé depuis la mise en place de la LPP en 2000 et qui ont connu de réelles difficultés de mise en œuvre. En l’absence de système clair, seule la moitié d’entre elles avait pu être réalisée. L’objectif était de définir un schéma pragmatique et c’est désormais chose faite sur le papier. Pour la première fois, il existe une vraie procédure de mise en œuvre des études, avec une concertation HAS/CEPS, des échéances précises et un principe d’équilibre économique. Ce point, introduit à la demande du Snitem, est essentiel car il vise à rendre compatible le coût de mise en œuvre de ces études et les CA des produits pris en charge. L’encadrement est ainsi clarifié. Il est aussi plus strict puisqu’il introduit des pénalités en cas de manquement. Soulignons ici l’écoute des pouvoirs publics quant aux problèmes économiques et de faisabilité de ces études. Il reste bien sûr à évaluer en pratique ce nouveau dispositif, mais les avancées sont significatives.

Le deuxième point majeur de cet accord concerne le partage des informations. Des données statistiques additionnelles seront demandées sur l’accès au marché. Cela ne changera pas fondamentalement notre façon de travailler car ces données sont déjà collectées via le SNITEM. De plus, les attentes des autorités restent en accord avec la réalité de nos marchés car il aurait pu être tentant de s’aligner sur le GERS pour les médicaments. Par contre, si la volonté est à terme d’obtenir des données très précises, notamment hospitalières, cela risque de s’avérer en pratique très difficile, notamment du fait du nombre très élevé de références que compte ce secteur d’activité.

Avec de nombreux signataires et des DM de natures différentes, peut-on envisager une application uniforme de l’Accord ?

Le texte en lui-même est relativement simple car il pose le principe d’un accord « chapeau ». Mais on ne peut naturellement pas demander la même chose à un fabriquant d’implant, un fournisseur de services ou un distributeur de pansements ! Il sera donc crucial d’adapter la mise en œuvre de l’accord à chacune des situations.

Cet Accord peut-il être un premier pas vers le même type d’encadrement des tarifs que pour les médicaments ?

Tout en assurant l’accès aux patients, le CEPS affiche très clairement ses objectifs et tout particulièrement pour ce qui concerne la maitrise des dépenses. Les tarifs en général, et celui des lignes génériques en particulier, sont déjà très encadrés avec une révision régulière pour chaque catégorie..

Comment cet Accord s’inscrit par rapport à la recherche de compétitivité des acteurs du DM ?

En France, la régulation de l’accès et de la diffusion du Dispositif Médical est particulièrement complexe. La réforme de la sécurité sanitaire et les dispositions issues de la LFSS pour 2012 vont encore renforcer ce constat. Ce n’est plus un secret, l’accès aux innovations est ainsi beaucoup plus rapide en Allemagne.

L’esprit de cet accord cadre, c’est précisément de fluidifier les procédures et les relations. Seul l’usage nous dira si cet objectif est atteint. La mise en pratique est en effet toujours le point critique. On a par exemple perdu beaucoup de temps sur l’application de l’article L165-1-1 du Code de la Sécurité sociale – dispositif permettant de faciliter l’accès et la diffusion des innovations, particulièrement adapté aux spécificités du DM - alors même qu’il existait une réelle volonté politique.

Au final, l’Accord-cadre apparaît comme l’un des éléments positifs dans un contexte de plus en plus contraint. Cet environnement pourrait devenir un véritable défi pour la France en termes d’attractivité. Pour soutenir l’innovation, il reste aujourd’hui nécessaire de travailler à des solutions alternatives, à l’image de cet article L165-1-1 ou des dispositions issues du Grand Emprunt. Des choses intéressantes sont d’ores et déjà à l’étude dans le cadre des travaux constitutifs du prochain CSIS[1], mais aussi au sein de l’ARIIS, en partenariat avec l’AVIESAN. Nous croyons enfin beaucoup à l’intérêt des Agences Régionales de Santé pour construire des programmes innovants en réponse aux enjeux de santé locaux. La diffusion de nouvelles technologies, pratiques et métiers qui doivent progressivement s’intégrer dans le système de soin passera par l’implication d’acteurs nouveaux.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

[1] Conseil stratégique des Industries de Santé, qui doit se réunir à nouveau fin janvier.

« Il faut à tout prix éviter la déstabilisation économique de l’officine »

Entretien avec Philippe Gaertner, Président de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) - Le 1/12/2011

Nextep : Où en sont les mesures envisagées pour faire face à la crise que traversent actuellement les officines ?

Philippe Gaertner : Nous avons estimé qu’il était nécessaire de revoir le mode de rémunération de l’activité. Pour replacer dans le cadre historique, le système mis en place en 2000 tenait compte de l’augmentation des prix des médicaments et des volumes, mais n’est plus pertinent avec des prix qui sont désormais à la baisse. Du coup, la marge des officines se retrouve à l’étal depuis 2006.

En 2011, l’évolution tendancielle du marché ne compense plus les mesures, prévues notamment dans les PLFSS et qui aboutissent à un ONDAM négatif pour l’officine. Ainsi, un ONDAM à 2,5% [prévu pour l’an prochain – NDLR] représente en fait -3% pour l’officine. Le delta est énorme ! On ne peut plus rester sur ce modèle de marge. D’où la lettre de mission à l’IGAS en début d’année, amenant aux évolutions prévues à l’article 39 [74 dans la numérotation issue du vote définitif – NDLR] du PLFSS 2012. Celui-ci apporte notamment une modification importante de la portée de la convention avec l’Assurance-maladie avec une marge pouvant être mixte, à la fois basée sur les prix mais aussi avec une partie d’honoraires. Il est également prévu une sorte de pendant à la convention médicale avec des possibilités de paiement à la performance et des objectifs liés aux nouvelles missions du pharmacien.

Cela va se mettre en place en deux temps : il faut tout d’abord attendre la parution de la Loi puis il s’agira d’entamer la négociation de la convention début 2012. Les évolutions attendues doivent permettre d’arrêter la spirale infernale de baisse. Surtout lorsque l’on voit les nouvelles mesures, notamment dans le PLFSS 2012, sur les génériques.

Nextep : S’agissant des génériques, les pharmaciens ont-ils encore un rôle à jouer pour leur développement ?

Tout à fait. Il existe encore des marges de manœuvre importantes sur les génériques, et même probablement plus importantes dans les années qui viennent. Dernièrement, le taux de substitution a baissé, non par la faute des pharmaciens mais du fait de l’absence de réaction des pouvoirs publics à la mention non-substituable sur les ordonnances et à la remise en cause de la qualité du générique, avec une suspicion qui s’est encore accentuée avec l’affaire du Mediator. Par contre, des molécules importantes vont prochainement arriver dans le Répertoire. Simplement, il ne faudra pas casser la dynamique, avec de nouveaux TFR par exemple.

Par ailleurs, la qualité doit être garantie en amont sur les produits qu’il est possible de substituer. Sinon, c’est un impact négatif qui rejaillit sur l’ensemble des génériques. De même pour le non-substituable qui remet implicitement en cause la qualité du générique. Cela nécessite des mesures coordonnées, notamment de l’UNCAM et de l’AFSSAPS. En tout cas, l’officine ne peut pas contrer à elle seule l’atmosphère ambiante de défiance et de doute.

Quant à la potentielle ouverture du Répertoire, il s’agit avant tout d’une décision politique, pour des raisons d’économies. Ce que l’on attend, par exemple sur le respiratoire, c’est la garantie de l’équivalence donnée par l’AFSSAPS.

Nextep : Un peu plus d’un an après la mise en place des ARS, quelle vision en avez-vous, notamment en termes de coordination ?

S’agissant des ARS, on est encore dans une phase d’installation, tout particulièrement dans la mise en place des relations avec les professionnels de santé. Pour les officines, les enjeux apparaissent moins immédiats, car il n’y a pas de problème de permanence des soins ni de répartition territoriale. Les officines ne sont donc clairement pas dans les priorités d’accès aux soins des Agences. Il faudra cependant faire attention à l’avenir à ne pas déstabiliser le réseau officinal, notamment dans le cadre de l’émergence de maisons pluridisciplinaires.

Par ailleurs, alors que les ARS sont censées participer au décloisonnement, les projets sont encore aujourd’hui essentiellement hospitalo-centrés, même s'ils sont tournés vers la ville. On favorise toujours l’hôpital par rapport à la ville, ce qui est un vrai problème pour l’activité libérale.

Nextep : Pour revenir sur les négociations de la convention, qui devraient être le point critique de l’an prochain, quelles sont vos attentes ?

Ce que l’on veut éviter à tout prix, c’est la déstabilisation économique de l’officine. Il faut prendre en compte notre différence. Nous sommes des entreprises et pas simplement des professionnels de santé et fonctionnons ainsi de manière beaucoup plus comparable à la radiologie qu’à la médecine libérale. Notre volonté est de parvenir à la mise en œuvre de la Loi HPST, notamment dans le cadre du pharmacien correspondant, pour un meilleur suivi et une meilleure observance des traitements. Nous pouvons ainsi largement participer à l’objectif d’efficience, à condition de cibler les patients à accompagner car nous ne pourrons pas accompagner tout le monde.

Par ailleurs, la participation des réseaux de ville aux EHPAD d’ici 2013 sera un enjeu crucial pour l’officine, qui ne peut pas se permettre de perdre ce marché. Et il faudra également réfléchir, de manière connexe, à la place que l’on peut donner aux préparations des doses administrées qui sont à la fois un enjeu économique et de société.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

PLFSS : « S'agissant des dépenses, leur maîtrise est tout aussi nécessaire qu'elle doit être efficace »

Entretien avec Yves Daudigny, Sénateur de l’Aisne et Rapporteur pour le PLFSS 2012 - Le 2/11/2011

Nextep : Dans le contexte actuel de crise, quelles orientations souhaitez-vous donner au PLFSS 2012 en tant que Rapporteur ?

Yves Daudigny : Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) annuel porte sur trois exercices. Son examen offre au Parlement la possibilité de considérer en même temps les tableaux d’équilibre de l’année précédente – en l’occurrence 2010 –, ceux de l’année en cours et les prévisions de recettes et les objectifs de dépense pour l’année à venir.

Encore le terme « d’équilibre » est-il fort mal approprié, s’agissant de tableaux dont le solde est constamment négatif depuis dix années successives !

J'entends, pour ma part, faire un constat de vérité, dans une approche financièrement plus responsable à l'égard des générations futures, économiquement plus efficace – parce que les dépenses, c'est aussi bon pour la santé ! -, socialement plus équilibrée et plus juste.

L'analyse que je fais de la situation passée et actuelle et des perspectives tracées par ce PLFSS 2012 diffère en effet largement de celle des ministres auditionnés par la Commission des affaires sociales.

Ce budget nous est présenté comme celui du « rétablissement », qui porterait « la marque du redressement des comptes sociaux », avec un ONDAM « tenu » pour la première fois. Or la satisfaction affichée semble quelque peu méconnaître une dette sociale qui sera de 141 milliards d’euros fin 2011 et qui a plus que doublé depuis 2002 – année où l’ONDAM n’était effectivement pas tenu mais où les comptes étaient, eux, à l’équilibre.

Est-il responsable de continuer à accumuler toujours plus de dette sous le tapis de la CADES et d'en laisser le prix à payer à nos enfants ? Etait-il responsable de se priver de la garantie des 33 milliards du fonds de réserve des retraites, qui nous feront défaut en 2020 ? Est-il raisonnable de livrer la dette aux caprices des marchés comme cela a été fait avec l'augmentation du plafond de découvert de l'Acoss et le recours aux billets de trésorerie ? Je ne le pense pas et c'est de cette spirale d'endettement dont nous devons sortir.

Comment ? S'agissant des dépenses, leur maîtrise est tout aussi nécessaire qu'elle doit être efficace. A l'heure actuelle, l'accumulation des mesures de déremboursements et franchises est totalement contre-productive comme en atteste l'augmentation des renoncements aux soins. La dernière augmentation de la TSCA sur les contrats complémentaires santé "solidaires et responsables" est exemplaire du transfert finalement opéré sur l'assuré. De même que l'est l'étouffement financer des structures de soins et d'accompagnement. Des marges d'économies existent pourtant, à conditions d'appréhender globalement la santé publique, en premier lieu en termes de prévention et de la structurer avec et non pas contre les professionnels de santé, ce que les "machineries administratives" que sont les ARS, telles que mises en place, n'ont ni les moyens ni pleinement vocation à réaliser.

S'agissant du choix des ressources, là encore un changement de paradigme s'impose qui doit substituer à une politique de fonds de tiroirs et d'exonérations improductives pour la collectivité une juste répartition des contributions : stock-options, retraites "chapeau", exonération des heures supplémentaires…

Je rappellerai aussi le principe constitutionnel de sincérité des comptes qui s'impose au Gouvernement dans l'élaboration de son projet de loi de financement alors qu'il vient seulement d'être reconnu ce que nul n'ignorait avec l'annonce de la révision à la baisse des indicateurs de croissance utilisés à la construction des prévisions.

Nextep : Cette année, l'industrie pharmaceutique est tout particulièrement mise à contribution ; pensez-vous qu'il existe d'autres sources de financement qui soient politiquement tenables à quelques mois des échéances présidentielles et législatives ?

Je viens d'en tracer partie des lignes. Elles sont politiquement recevables car elles sont socialement justes et, à cet égard, l'attente de nos concitoyens est extrêmement forte.

Mais une politique de vérité, c'est aussi de dire que le stade d'endettement où nous ont mené les choix – pour ne pas dire les dogmes – des dix dernières années, et le contexte persistant de crise n'autorisent aucune illusion. Le financement de la sécurité sociale s'inscrit dans un tout, qui impose, pour sortir du court-termisme actuel, d'agir sur tous les fronts en même temps : enseignement, environnement, emploi, justice, fiscalité… qui, tous, interagissent entre eux.

En ce sens, la refondation de notre protection sociale impose nécessairement une réforme de notre fiscalité.

Nextep : Quelle peut être la portée du changement de majorité au Sénat, sachant que l'Assemblée nationale conserve le dernier mot ?

Le Sénat est un lieu de réflexion. Le travail que nous entendons poursuivre, quelle qu'en soit l'issue, ne peut être qu'un apport. C'est aussi un signal fort donné à nos concitoyens qui espèrent, contrairement à l'antienne d'Etat, qu'une autre politique est encore possible.

Laissez-moi ne citer que l'exemple du sauvetage de DEXIA : le texte présenté par le Gouvernement a été voté le 19 octobre à l'immense majorité de la Haute assemblée, assorti, à l'initiative des sénateurs socialistes, des contreparties qui auraient dû être imposées aux banques dès la mise en œuvre du plan de sauvetage en octobre 2008.

Je proposerai notamment la suppression de l'augmentation de la TSCA sur les contrats complémentaires santé solidaires, compensée par la hausse du forfait social : cette suppression est de l'intérêt des personnes financièrement les plus fragiles, dont les étudiants, dans l'intérêt de la santé publique en évitant d'augmenter les renoncements ou les retards de soins, dans l'intérêt des finances sociales en évitant les prises en charges tardives de pathologies aggravées… L'intérêt général convaincra-t-il ?

Propos recueillis par Guillaume Sublet

Ancien professeur de physique, Yves Daudigny est Sénateur de l’Aisne (depuis 2008) dont il est également le Président du Conseil général. Membre du groupe socialiste et apparentés, il a été nommé Rapporteur Général de la Commission des affaires sociales à l’issue des élections sénatoriales partielles de septembre 2011 qui ont provoqué un changement de majorité au Sénat. A ce titre, il est notamment en charge du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2012 (PLFSS 2012).

« Le premier impact d’un déremboursement est une baisse immédiate de la prescription du médicament »

Entretien avec le Dr. Catherine Sermet, Directrice adjointe de l’IRDES - Le 14/10/2011

Nextep : Entre 2002 et 2011, combien de médicaments toujours commercialisés ont été déremboursés, dans quelles grandes classes thérapeutiques et sur quels critères ?

Catherine Sermet : Tous les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est considéré comme insuffisant par la Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé devraient, en théorie, être déremboursés, ainsi que le précise l’article R.163-3 du code de la Sécurité sociale. La décision finale de dérembourser un médicament est prise par le ministère de la Santé.

Or, en mars 2011, sur les 486 présentations de médicaments dont le SMR est insuffisant et qui sont toujours commercialisées, un peu moins de 76 % ont été effectivement déremboursées (soit 369 présentations) tandis que 24 % restent remboursées, principalement à un taux de 15 %.

Les médicaments à SMR insuffisant qui ont été déremboursés se répartissent dans 32 classes thérapeutiques différentes mais sont principalement concentrées sur la classe des antidiarrhéiques, anti-inflammatoires et anti-infectieux intestinaux, les vasculoprotecteurs, les psycholeptiques et les médicaments du rhume et de la toux.

Nextep : Quels ont été les effets immédiats de ces déremboursements sur l’industrie pharmaceutique mais aussi en termes d’automédication et de prescriptions d’autres classes de médicaments ?

La plupart des médicaments visés par les déremboursements sont encore sur le marché actuellement. Dans l’objectif de limiter les pertes de part de marché, les laboratoires pharmaceutiques ont en effet proposé de nouvelles présentations, conditionnées pour la vente en automédication, accessibles en pharmacie avec ou sans ordonnance et dont les prix sont librement fixés. Le premier impact d’un déremboursement est une baisse immédiate de la prescription du médicament concerné. L’automédication peut prendre le relais de la prescription, mais elle ne compense que très partiellement la diminution des volumes car les patients doivent supporter la totalité du prix du médicament. Enfin, les déremboursements se traduisent fréquemment par des augmentations de prescription d’autres classes thérapeutiques toujours remboursées, ce qui peut s’interpréter comme un effet de substitution.

Nextep : Ces reports sont-ils toujours efficaces en termes de santé publique et ne remettent-ils pas en cause les économies visées ?

Une étude récente de l’Irdes souligne une augmentation de la prescription des antitussifs, surprenante sur le plan médical, survenue de façon concomitante au déremboursement des mucolytiques en mars 2006 et qui n’a pas pu être attribuée à des événements épidémiologiques ou à l’apparition de nouveaux médicaments antitussifs. Les antitussifs indiqués en cas de toux non productive (toux sèche) ne devraient en effet pas être prescrits à des patients soignés pour des toux grasses qui sont l’indication des mucolytiques. Par ailleurs, au-delà des considérations de santé publique, les économies réalisées suite au déremboursement des mucolytiques et expectorants ont été amoindries compte tenu des effets de reports. L’Irdes évalue que les économies qui auraient dû être réalisées suite au déremboursement des mucolytiques et des expectorants sur le seul périmètre des diagnostics aigus (70,5M€ quatre ans après le déremboursement) sont réduites à 32,5M€ en raison de l’augmentation de la prescription des antitussifs et des bronchodilatateurs intervenue concomitamment.

« Il est important au niveau national de prendre en compte la réalité du terrain »

Entretien avec Bernadette Devictor, Présidente de la Conférence nationale de santé - Le 8/9/2011

Nextep : Pouvez-vous nous rappeler la nature et les missions de la Conférence nationale de santé, dont vous êtes la Présidente ?

Bernadette Devictor : La Conférence nationale de santé est une instance consultative qui est placée auprès des Ministres en charge de la Santé, des solidarités et de la cohésion sociale. Elle a pour mission de donner un avis sur les politiques de santé, dans le cadre de projets de Loi ou d’élaboration de plans notamment. La nouveauté est que son champ est élargi à l’ensemble de la santé, donc y compris le médico-social.

Nous publions par ailleurs un rapport annuel d’évaluation du respect des droits des usagers du système de santé sur la base notamment des rapports des conférences régionales. Enfin nous avons une mission d’organisation de débats publics en santé.

Nextep : Dans le cadre de votre mission consultative, avez-vous déjà été sollicitée sur la réforme de la sécurité sanitaire des produits de santé et le PLFSS 2012 ?

Bernadette Devictor : Généralement, la CNS est sollicitée au moment de l’élaboration du projet de Loi. Mais cette fois, le délai était trop court entre la date d’installation de la Conférence et le moment où le Gouvernement a rédigé son projet de Loi sur les produits de santé. Maintenant, le travail est au Parlement mais un des objectifs de mon mandat est justement de réussir à développer des liens avec les commissions parlementaires, afin de pouvoir échanger sur nos travaux. Même s’il n’y aura pas de saisine officielle, cela n’empêchera pas la Conférence de se prononcer. Pour l’instant, notre position n’est pas encore arrêtée car nous commençons juste le processus de réflexion de fond sur ces sujets.

Nextep : Alors que vous entamez la Présidence de la Conférence, quels sont vos principaux objectifs ?

Bernadette Devictor : Une des raisons pour lesquelles je me suis présentée est la volonté d’apporter le regard des usagers. Il est en effet important de faire entendre leur parole sur l’ensemble du système de santé en termes d’attentes, d’évaluation, de difficultés auxquelles ils peuvent être confrontés.

Il est également important de prendre en compte au niveau national la réalité du terrain. Cela veut dire faire remonter les points positifs et promouvoir ainsi ce qui marche. Et il faut aussi faire entendre les difficultés rencontrées.

Le troisième volet de mon programme est de développer l’articulation entre les différents niveaux : la planification au national, la prise en compte des spécificités régionales et le développement de la coopération des acteurs au local.

S’agissant justement du niveau national, quel regard portez-vous sur la mise en place des ARS ? Selon vous, Quelles problématiques devraient-elles traiter en priorité ?

Bernadette Devictor : Il s’agit vraiment d’une très grosse réforme. En tant qu’usagers, nous avons soutenu la Loi HPST notamment dans son objectif de décloisonnement du système de santé car il s’agit d’un point très pénalisant pour les usagers comme les professionnels de santé. Les ARS ont également d’autres missions auxquelles on ne peut qu’adhérer telles que la réduction des inégalités de santé ou encore l’amélioration de la qualité des soins. Ensuite, pour la mise en œuvre, il y a une énorme mécanique fortement pilotée par le Comité national et qui mobilise beaucoup les ARS sur cette phase de planification.

En attendant, la réalité du terrain continue à s’imposer avec notamment des réductions de budgets sur plusieurs postes. Il y a donc des tensions assez fortes et des interrogations. Pour moi, les ARS ont ainsi une obligation de résultat, c’est-à-dire d’améliorations pour les usagers. Il faut également rappeler que les ARS ont un objectif d’efficience. Mais cela doit recouvrir le maintien de la qualité et de la solidarité. Le contexte est donc très difficile à la fois pour les ARS et les acteurs du système. Pour autant, je ne porte pas de regard négatif sur la réforme en cours et je pense qu’il faut lui laisser le temps d’aller un peu plus loin.

S’agissant des CRSA [Conférences Régionales de la Santé et de l'Autonomie], les membres viennent d’horizons divers et il y a donc un apprentissage à réaliser sur le travail en commun. Un avis a déjà été donné sur la constitution des territoires de santé et cela va être intéressant de suivre les conséquences des différents découpages retenus dans les régions.

Concernant leurs priorités, je pense que les ARS devraient se focaliser sur les soins de premiers recours en tenant compte des problèmes de démographie médicale. Avec le développement des réseaux, beaucoup d’acteurs ont appris à travailler ensemble. Tout ne se décrète pas d’en haut et le fait de confier aux ARS ces enjeux cruciaux leur donne la responsabilité de trouver des solutions avec ce qui existe déjà, et notamment en favorisant les coopérations.

Nextep : Que pensez-vous du principe de l’année du patient ? Cela aura-t-il une influence sur les travaux de la CNS ?

Bernadette Devictor : Je trouve intéressant de pouvoir promouvoir les projets innovants / significatifs. Par contre, il faut être prudent sur ce que l’on promeut, être attentif à ne pas se baser uniquement sur le déclaratif et vérifier auprès des usagers des établissements ou projets demandant le label que cela leur apporte réellement quelque chose.

Ce que l’on peut regretter, c’est qu’il s’agisse de l’année des patients et pas celle des usagers ; ce qui renvoie à la notion de système de soins alors qu’aujourd’hui on parle davantage du système de santé qui recouvre aussi les usagers de santé à domicile ou en établissement médico-social. Il y a là toute une dynamique de respect des droits des patients à renforcer à l’image de ce qui a été fait dans le secteur hospitalier.

Nextep : Au final, comment jugez-vous le système de santé français ?

Bernadette Devictor : Les critères objectifs montrent que le système français est très bon avec notamment une espérance de vie très élevée mais certains points encore perfectibles, comme la mortalité prématurée évitable. Notre système de santé se caractérise par une production de soins de qualité et dont l’accessibilité à tous est à maintenir.

En revanche, il y a des tendances à l’œuvre qui suscitent des inquiétudes et des interrogations. On sent que beaucoup d’acteurs sont désorientés par les nombreuses réformes et qu’il y a des pressions très fortes, en lien notamment avec la question de l’efficience et les budgets contraints. Il y a donc beaucoup d’interrogations sur l’avenir mais, en même temps, nous avons tous les atouts en main sous réserve de trouver les modalités de financement.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

Bernadette Devictor a été élue au poste de Présidente de la Conférence nationale de santé le 21 juin 2011. Elle est également, depuis 2004, présidente du Collectif interassociatif sur la santé en Rhône-Alpes (Ciss-RA) qui rassemble plus de 90 associations d’usagers de la santé. En janvier 2006, elle est devenue la première représentante des usagers élue présidente d'une conférence régionale de santé (CRS), celle de Rhône-Alpes. En juillet 2010, elle a été réélue à la tête de l’instance devenue CRSA (ajout de l’autonomie) suite à la Loi HPST. Elle est aussi vice-présidente de l'association France Alzheimer Rhône depuis 2005.