Nextep : L’évaluation des offres de soins devient de plus en plus importante pour aider les décideurs publics à faire des choix, notamment en matière de prise en charge. Quel est le rôle de la CEESP, récemment créée, dans ce contexte ?

JC. Dupont : L’importance croissante de l’évaluation en santé répond à une double-dynamique. Tout d’abord historique puisque depuis le milieu du XX^ème siècle  et l’affirmation de la médecine scientifique, la qualité en santé repose sur une démarche épidémiologique et les connaissances partagées dans la communauté des chercheurs et des médecins. Ensuite, il y a une prise de conscience générale que, si la santé est bien un droit fondamental, ni les biens ni les ressources en matière de santé ne sont illimités. Se pose alors la question de leur bonne (ou de leur meilleure) utilisation.

L’installation de la CEESP en juillet 2008, sous la présidence du Pr. Lise Rochaix, s’inscrit dans ce double-contexte en visant à compléter l’identification de l’apport des offres de soins en termes d’efficacité par une recherche de l’efficience. A ce titre, il convient de souligner que la Commission n’intervient qu’en post-inscription car le souci économique ne saurait prévaloir sur l’efficacité thérapeutique. Et s’il est possible d’opérer des comparaisons strictement scientifiques sur la base d’essais cliniques, ce n’est pas le cas pour l’évaluation médico-économique qui requiert davantage de s’appuyer sur des données en vie réelle.

Par ailleurs, il est important de préciser que le travail dans un contexte de « rareté » des ressources disponibles n’est pas synonyme de culture de la parcimonie. La démarche économique repose la plupart du temps sur la comparaison directe ou indirecte et la notion d’équilibre entre différents postes de dépenses, avec la volonté de trouver un point d’optimalité. Et, s’il s’agit de donner des indications sur le fait de mieux dépenser, cela peut aussi bien vouloir dire dépenser autrement que dépenser plus dans certains cas où l’investissement s’avérerait utile. En tout cas, il ne s’agit pas de mettre en place des outils de régulation mais de documenter les enjeux en matière de santé pour aider à la décision publique.

Comment s’intègrent les dimensions éthiques et sociétales dans cette évaluation ? Quel peut-être leur poids dans les recommandations aux pouvoirs publics ?

L’apport des sciences humaines et sociales (économie, droit, sociologie, philosophie) dans l’évaluation permet de compléter la dimension technique et scientifique. Il s’agit d’élargir le spectre des méthodes d’évaluation dans une démarche commune de validité et d’objectivité ; nous pourrons ainsi mieux identifier les incertitudes et mieux aider le décideur public. La CEESP a conscience que des résistances existent chez certains acteurs (médecins, patients, industriels…) et qui sont fondées sur des soucis légitimes de leur point de vue. La volonté de la Commission n’est pas de les ignorer mais de les identifier et d’expliquer la démarche médico-économique, notamment le fait qu’il ne s’agit pas de rationner les soins mais de rechercher l’efficience et l’équité.

A ce titre, l’exemple du travail effectué sur les statines est tout à fait parlant. La Commission est partie d’une évaluation scientifique sur le principe de l’evidence-based medicine (EBM) intégrant une revue de littérature et une méta-analyse. Ensuite a été entreprise une démarche de consultation publique pour recueillir l’avis des acteurs impactés. Les recommandations finales ne sont pas encore publiées (elles devraient l’être en juin – NDLR) car la phase d’arbitrage pour l’intégration des commentaires est encore en cours et témoigne de la volonté de ne pas aller trop vite sur cette étape qui nous paraît éminemment importante sur le plan du débat public et démocratique. En effet, il faut préciser que les méthodes d’évaluation ne sont absolument pas figées mais amenées, notamment dans les premiers temps, à être adaptées en fonction des sujets et ont vocation à être améliorées en permanence.

Comment se gère dans ce contexte la question des conflits d’intérêt ?

A mon sens, il est important de savoir dans quelle mesure le conflit d’intérêt peut impacter la décision finale. On ne peut pas tendre à vouloir imposer à tout prix un consensus qui reposerait sur une discussion idéalisée dans laquelle chacun serait parvenu à faire abstraction de ses intérêts au nom du bien commun. Au contraire, de mon point de vue de philosophe, il me paraît essentiel que s’expriment des intérêts concurrents et que ceux-ci puissent être mis en balance dans le débat. Après tout, la prise en compte et la pondération des intérêts des différents acteurs est une méthodologie qui est utilisée en économie comme en droit.

Il faut également envisager les limites concrètes qu’une interprétation trop rigoureuse des conflits d’intérêt ferait peser sur l’évaluation. Les experts ne peuvent pas se permettre d’être déconnectés de la réalité. Sur certains sujets, ils sont tout simplement rares et il peut être difficile de trouver des personnes susceptibles d’apporter des éclairages. Et puis le fait d’écarter trop de monde pourrait à terme nuire à la représentativité dans le processus de réflexion, ce qui s’en ressentirait sans doute dans l’adhésion et le suivi des recommandations.

Pour autant, ces éléments de réflexion ne doivent pas occulter les efforts et l’attention de la HAS sur cette question essentielle. A la CEESP, la politique de gestion des conflits d’intérêts repose sur les principes d’indépendance et de libre concurrence dans le cas d’un marché public. Et le souci est surtout de protéger le processus d’évaluation et donc de décision en écartant des débats les experts qui ont déclaré un intérêt majeur en rapport avec le sujet discuté.

Pensez-vous que ces évaluations peuvent/doivent se décliner au niveau régional, afin notamment de lutter contre les inégalités d’accès aux soins ?

Sans doute, l’apport des sciences humaines et sociales dans l’évaluation est appelé à se renforcer au niveau local, du fait de la proximité du terrain, des contraintes organisationnelles et des différences d’orientations importantes qui peuvent intervenir entre les acteurs locaux ; autant d’aspects sur lesquels l’économie et les autres disciplines mentionnées peuvent apporter des éclairages.

Au niveau de la CEESP, plus on élargit le spectre de l’évaluation, plus on se rapproche des contraintes du terrain. Le bon usage reste ainsi une préoccupation essentielle car on peut avoir une thérapeutique efficace voire optimale qui sera sous-exploitée si l’on a un défaut d’observance. S’il est difficile d’intervenir sur la mise en place des recommandations et la confrontation avec la réalité du terrain, le principe n’est pas de générer de la régulation venant d’en haut. Il faut au contraire se donner les moyens scientifiques de conclure à l’efficacité et à l’efficience, dans un premier temps, puis aussi d’identifier et de gérer les déterminants sociaux qui feront que ce sera suivi d’effets.

Propos recueillis par Guillaume Sublet

Jean-Claude K. Dupont est membre permanent de la Commission Évaluation Économique et Santé Publique (CEESP) à la HAS depuis sa création en 2008. Docteur en philosophie et titulaire d’un DEA transdisciplinaire (philosophie et droit), il a été collaborateur au Centre de Théorie Politique et chercheur au Centre Perelman de philosophie du droit de l’Université Libre de Bruxelles, puis assistant au Collège de France dans la Chaire de philosophie des sciences biologiques et médicales du Pr. Anne Fagot-Largeault. Il est l’auteur de plusieurs publications, notamment relatives aux droits de l’homme et aux questions de santé.